حل مشکل NOKIA X2 Qualcomm HS-USB Qdloader

حل مشکل NOKIA X2 Qualcomm HS-USB Qdloader

حل مشکل
NOKIA X2 Dual SIM RM-1013 Qualcomm HS-USB Qdloader


حل هاردبریک نوکیا X2


بدون باکس


آموزش تصویری


بدون باکس


در این فروشگاه کلیه فایل ها تست شده با لینک مستقیم و زیر قیمت میباشد

 

دانلود فایل

دانلود پایان نامه تحلیلی بر شورای قانون اساسی فرانسه

دانلود پایان نامه تحلیلی بر شورای قانون اساسی فرانسه

 

 

 

 

 

 

 

 

تحلیلی بر شورای قانون اساسی فرانسه

مقدمه :

مطالعه تاریخ زندگی انسانها نشان می دهد که افراد بشر به طور انفرادی نزیسته اند واز زمان خلقت وتکامل انسان به علت نیاز باهم به طور اجتماعی زندگی کرده اند ودربین گروه هابه حالت جمعی روزگار سپری کرده اند ودربین گروه های به حالت جمعی روزگار سپری کرده اند ، به عبارت دیگر انسان موجودی اجتماعی بوده است .راجع به مساله زندگی اجتماعی انسان عقاید متفاوتی از طرف علماء ابراز شده است . دسته ای از آنها زندگانی دراجتماع را ذاتی وگروهی هم غیر ذاتی دانسته اند ، درنتیجه هر چه باشد مسلم است که انسان حیوانی است اجتماعی .زندگانی اجتماعی با زندگی فردی تفاوت فزاینده ای دارد که اولی مقید ومحدود ومشروط است ودومی مطلق ورها از قیود اختلاف ،جنگ، ستیز، تعارض بین افراد وگروه های اجتماعی از خصوصیات زندگی جمعی است اما اگر زندگی اجتماعی بدین طریق سپری شود فایده ای نخواهد داشت ولذا باید معیارها وموازین و قواعدی به وجود آید که بتواند بی نظمی های اجتماعی را مهار نماید وصلح اجتماعی را میسر سازد تا درپناه آن رفاه وآسایش مادی ومعنوی فراهم آید .

برای ایجاد محیط سالم وهمراه با نظم اجتماعی باید یک سلسله قواعد لازم الاجرا وجود داشته باشد که حاکم بر روابط افراد وسازمان های اجتماعی گردد. این قواعد، حقوق نام دارد .

دانلود فایل

برای شروع اینجا کلیک کنید
آدرس کانال تلگرامی سامانه کمپ ایران

پایان نامه ابهام در مورد معامله ولزوم رفع‌آن

پایان نامه ابهام در مورد معامله ولزوم رفع‌آن

عنوان و موضوع این پژوهش «ابهام در مورد معامله ولزوم رفع‌آن » است ، پس ابتدا باید دیــد منظور از مورد معامله چیست ؟ ابهام و جلوه های آن ، در مورد معامله کدامند ؟ ابهام در مورد چــــه معامله ای مورد بحث می باشد ؟

و کدامیک از جلوه های ابهام درمورد معامله ، در قلمرو بحث این موضوع ، واقع می شود ؟ و پیرو آن ، برای پیشگیری از ابهام ، احراز چه شرایطی در مورد معامله ، ضروری است ؟

بخش اوّل : کلیّات و مفاهیم

در این بخش ، ابتدا مورد معامله را تعریف نموده ، سپس تحت عنوان ابهام به مفهوم جهل و انواع آن ، خواهیم پرداخت تا محدوده ی بحث در موضوع این نوشتار تبیین گردد .

الف) تعریف مورد معامله (موضوع قرارداد )

در متون فقهی از مورد معامله به « معقود علیه» تعبیر می شود ودر تعریف آن گفته اند :

«معقود علیه ، هر چیزی است که تحصیل یا استیفای آن، به وسیله ی عقد انجام می شود »

          امّا چنین به نظر می رسد که در اینجا تسامحی رخ داده است زیرا عقد ، متضمّن تعهّد و تعهّد متعلّق به مال یا عمل است. پس مال یا عمل ، با یک واسطه موضوع عقد قلمداد می شود . بدین ترتیب «مورد معامله» به معنای موضوع تعهّد است که ممکن است مال یا عمل باشد ، و مال یا عین معیّن است و یا کلّی در معیّن ویا کلّی در ذمّه ! عین معیّن نیز یا « عین حاضره یا مرئیّه » است و یا « عین غائبه » اهمیّت این تقسیم ها ، از آن روست که نحوه ی رفع ابهام در اقسام گوناگون ، یکسان نیست .اما در بیع ، مثمن باید عین باشد نه منفعت و عمل ونه حق ! و از آنجا که عمل . مالیّت ندارد ، فقها گفته اند عمل شخص آزاد و برده را نمی توان فروخت یا ثمن قرار داد .

          خلاصه آن که مورد معامله ، اقسام گوناگون ، داشته و عارض شدن ابهام و رفع آن در همه ی آنها ، یکسان نیست .

          ب) معامله

          هرچند که برخی از قدما ، در  تقسیم بندی کتابهای فقهی ، معاملات را در معنای عام خود -شامل عقود و  ایقاعات- قسیم عبادات و احکام قرارداده اند ولی در محدوده ی بحث این پایان نامه ، منظور از معامله ،عقد بیع است و چنانچه در پاره ای از مشترکات از سایر عقود ، سخنی به میان آید ، استطرادی است که برای روشن شدن جوانب بحث ، ضروری بنظر می رسد .

          از آنجا که موضوع این نوشتار ، بررسی ابهام در عوضین است ، جهت روشن شدن  جایگاه موضوع در بیع ، بطور گذرا تعریف مشهور آن را مرور می کنیم .

 

 تعداد صفحات 250 word

 

فهرست مطالب

بخش نخست: کلیّات و مفاهیم

                   الف) مورد معامله

                   ب) معامله (بیع)

                   ج) جلوه های ابهام در مورد معامله

                                      1) بررسی مفهوم جهل و ابهام

                                      2) انواع جهل نسبت به مورد معامله

                                                          - مجهول بودن ذات

                                                          - مجهول بودن اوصاف

                                                          - مجهول بودن مقدار

                                                          - جهل به وجود، حصول و بقای مورد معامله

                                                          - تردید بین دو شی ء

                                                          - جهل و اشتباه متعاملین در قصد

بخش دوم : بررسی فقهی شرایط عوضین

                   فصل نخست: علم به ثمن و ادلّه ی آن

                   فصل دوم: علم به مثمن (مبیع) و ادلّه ی آن

بخش سوم: بررسی مبانی لزوم رفع ابهام از مورد معامله

                   فصل نخست: مبنای تحلیلی

                                      الف) نظم عمومی

                                      ب) سیره ی عقلا

                   فصل دوم: مبنای روایی

                                      الف) اعتبار حدیث غرر

                                      ب) دلالت حدیث غرر

بخش چهارم: تاثیرجهل بر وضعیّت عقد و روابط طرفین آن

                   فصل نخست: بررسی وضعیّت عقد از نظر فقهی

                   فصل دوم: بررسی روابط طرفین :

 الف ) ضمان طرفین

ب ) لزوم بازگرداندن مال به مالک

ج) اجرت و هزینه های آن

 

بخش پنجم: چگونگی رفع ابهام از مورد معامله:

                                                          - معیار رفع ابهام از ذات

                                                          - معیار رفع ابهام از اوصاف

                                                          - معیار رفع ابهام از مقدار

                             مبحث نخست – غرر شخصی یا نوعی؟

                             مبحث دوم – بررسی نقش عرف در معیار اندازه گیری

                             مبحث سوم – اعتماد بر گفته ی طرف عقد نسبت به مقدار مورد معامله

                             مبحث چهارم – اقسام بیع بعض از کالای متساوی الاجزاء

                             مبحث پنجم – اقسام مختلف داد و ستد کالای متساوی الاجزاء

                             مبحث ششم – استثنا از مورد معامله و اندار

بخش ششم: استثنای لزوم رفع ابهام

                   «بررسی فروش مجهول به ضمیمه»

بخش هفتم : بررسی تاثیر جهل و اشتباه در قصد متعاملین

                             مبحث نخست- بررسی قاعده «العقود»

                             مبحث دوم – بررسی در مباحث فقهی

دانلود فایل

برای شروع اینجا کلیک کنید
آدرس کانال تلگرامی سامانه کمپ ایران

دانلود مقاله بیماران معتاد تزریقی

دانلود مقاله بیماران معتاد تزریقی

 

 

 

چکیده
با توجه به افزایش معتادان تزریقی و موارد بستری آنان در بخش‌های عفونی و پیچیدگی‌های مشکلات پزشکی آنان، درک بهتر ویژگیهای بیماریهای عفونی در این افراد ضروری است. این مطالعه با هدف بررسی اپیدمیولوژی، شیوع و سیر انواع بیماریهای عفونی برروی 126 مورد بستری در 122 معتاد تزریقی در بخش‌های عفونی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی از خرداد 81 الی دی 82 انجام شده است. عفونت‌های این افراد در گروه‌های پوست و بافت نرم، استخوان و مفاصل ، اندوکاردیت و عروقی، ریوی و سل، هپاتیت، CNS ، داخل شکمی، Sepsis و ایدز مورد بررسی قرار گرفت. شایع‌ترین گروه‌های بیماری به ترتیب عفونت‌های پوست و بافت نرم ، ریوی و هپاتیت بود. آبسة بافت نرم، پنومونی و سلولیت به ترتیب بیشترین فراوانی را داشتند. تب شایعترین شکایت و فراوان‌ترین یافتة غیر طبیعی بود. شایع‌ترین علل تب به ترتیب عفونت‌های ریوی، عفونت‌های جلدی و بافت نرم و علل غیر عفونی بود. سرولوژی HIV در 20 بیمار( 7/35%) از 59 بیمار مثبت بود. 9 مورد سل ریوی اسمیر مثبت 27% عفونت‌های ریوی را تشکیل می‌داد. متوسط زمان بستری 14 روز بود. 3/57% بیماران با بهبودی ترخیص، 1/8% ارجاع، 17% بیمارستان را ترک و 7/17 % فوت کردند.

مقدمه
عفونت در معتادان تزریقی به علت پیچیدگی ‌ مشکلات پزشکی این بیماران و وضعیت روانی اجتماعی خاص آنان همواره برای پزشکان مشکل‌ساز بوده‌است. عفونت شایع‌ترین علت مرگ در معتادان تزریقی است. (7) روش برخورد با بیماریهای عفونی در این بیماران نیازمند درک حالات رفتاری معتادان و تکامل روشهای مواجهه با مشکلات آنان می‌باشد به نحویکه منجر به اقدامات درمانی موفقیت‌آمیز گردد. بیشتر پیچیدگی‌های عفونت‌های مرتبط با مواد مخدر از انتشار عوامل عفونی بین معتادان به تزریق هروئین رخ می‌دهد.(8)
تظاهرات این بیماریها بسیار متنوع و اغلب غیر اختصاصی است مانند تب، ضعف، کاهش وزن، درد و تنگی نفس، لذا تشخیص طیبعت واقعی بیماری در اغلب موارد دشوار است. از طرفی واکنش‌های تب‌دار در یک فرد IVDA 1 ممکن است به واسطة مواد سمی یا ناخالصی‌های موجود در مادة مخدر تزریقی باشد. مشکل دیگر این است که این افراد به طور شایعی بدون تجویز پزشک از آنتی‌بیوتیکها جهت خوددرمانی یا پیشگیری از عفونت‌ها استفاده می‌کنند. لذا کشت‌ها ممکن است منفی باشد یا فقط در مورد برخی از عوامل بیماریزا مثبت شود از سوی دیگر به علت همین مصرف نابجای آنتی‌بیوتیکها شیوع مقاومت‌های دارویی در این افراد بالاتر است.(7)
اپیدمی ایدز که ارتباط فراوانی با استفاده از سوزن مشترک بین این افراد دارد همراه با کلیه تظاهرات، عوارض و پیچیدگی‌هایش مسئله را پیچیده‌تر می‌کند. از طرفی به علت احتمال بالاتر رفتارهای جنسی پرخطر در این گروه از افراد احتمال بیماریهای مقاربتی نیز بیشتر است.(7)
الگوی تظارهرات و عوارض بیماریهای عفونی در افراد IVDA پیوسته در حال تغییر است. در مطالعات قبل از سال 1970 مالاریای فالسیپاروم و کزاز از موارد شایع در این افراد بود ولی در حال حاضر کمتر دیده می‌شوند، در عوض عفونت با ویروس عفونی در افراد IVDA ارگانیسم‌های نامعلومی مانند سراشیا و سودومونا در نواحی جغرافیایی خاص ذکر شده‌اند. بنابراین روند اپیدمیولوژیک در هر منطقه در IVDA ها مهم است.
جامعة ایران طی دهه‌های اخیر همواره از مشکل اعتیاد رنج می‌برده است. شیوع اعتیاد تزریقی همزمان با انتقال HIV و HCV بر مشکل فوق افزوده است.(9) بر اساس آخرین آمارهای رسمی اکنون سه میلیون و 700 هزار نفر در کشور به مواد مخدر اعتیاد دارند. ازا ین تعداد دو میلیون و 500 هزار نفر سوء مصرف مواد مخدر دارند. این آمار از تعداد معتادان شناسائی شده به دست آمده در صورتیکه شمار معتادان به مواد مخدر در کشور بسیار بیشتر از این میزان است.(6) بر اساس یک بررسی در اواخر سال 1998 ، 2/16 % جمعیت معتاد تحت مطالعه، طی یک ماه منتهی به نمونه‌گیری، تزریق مادة مخدر داشتند. جالب آن است که 30% کسانیکه تزریق وریدی داشتند از قابلیت انتقال ویروس ایدز از این طریق اطلاعی نداشتند. نیمی از این افراد از سوزن مشترک استفاده می‌کردند. (10) جهت مقایسه در آمریکا تخمین زده می‌شود یک میلیون و دویست هزار نفر، در اتحادیة اروپا هفتصدوپنجاه هزار نفر و در استرالیا صدهزار نفر اعتیاد تزریقی دارند.(11)
امروزه ایدز در رأس علل مرگ و میر جوانان و در رتبه چهارم علت مرگ در تمام سنین قرار گرفته است. تا آخر سال 2000، پنجاه و هشت میلیون مبتلا به ویروس HIV در سرتاسر دنیا وجود داشته‌اند و بیست و دو میلیون نفر به واسطة ایدز جان باخته‌اند.(10) قریب سه چهارم موارد ثبت شده در مالزی‌، ویتنام، چین، جنوب شرقی هندوستان و میانمار، در بین افراد معتاد تزریقی رخ داده است. در غرب اروپا نیز اعتیاد تزریقی عامل 44% موارد جدید ایدز می‌باشد. در ایران 67% افراد HIV مثبت معتاد تزریقی هستند.(5)
علیرغم ابعاد مسئله ، در ایران مطالعات کمی در زمینه تظاهرات بیماری‌های عفونی در معتادان تزریقی انجام گرفته است. به عنوان مثال طی چهار سال گذشته از 1356 مقاله ارائه شده در کنگره‌های سالانه بیماریهای عفونی و گرمسیری تنها دو مقاله در این رابطه بوده است.(2و4)
این مطالعه گامی در جهت بررسی اپیدمیولوژی وتظاهرات بیماریهای عفونی در افراد IVDA و مقایسة آن با نتایج مطالعات دیگر و آمار مطرح شده در کتب مرجع است. نتایج این بررسی ضمن آنکه در پایه‌ریزی مطالعات بعدی مفید خواهد بود ، در برنامه‌ریزی‌های راهبردی و طراحی نحوة ادارة بیماریهای عفونی در افراد IVDA در ایران کمک کننده است.

 

بازنگری منابع و اطلاعات موجود
Klatt و همکارانش در یک مطالعه جهت بررسی علت مرگ در معتادان تزریقی دریافتند که عفونت شایع‌ترین علت مرگ در IVDA های بستری در بیمارستان است.(7)
در یک مطالعه بزرگ در اسپانیا طی سالهای 1977 تا 1991 مشخص شد که بیماریهای عفونی 60 تا 80% علل بستری و 20 تا 30 % موارد مرگ را در معتادان تزریقی تشکیل می‌دهد. در بین هفده‌هزار مورد عفونت گزارش شده در IVDA ها از 72 بیمارستان هپاتیت ، ایدز، عفونتهای بافت نرم، آندوکاردیت، TB و کاندیدیازیس سیستمیک بیشترین شیوع را داشتند. آندوکاردیت در هفت درصد معتادان تزریقی رخ داده بود و بیشترین موارد مرگ و میر در زمینة ایدز بود.(11)
Crane و همکارانش در سال 1986 در Detroit در 180 معتاد تزریقی که با کتریمی داشتند( 15% کل موارد عفونت) متوجه شدند که 41% این افراد مبتلا به اندوکاردیت و 34% آنها دچار سلولیت یا آبسه‌های جلدی هستند.در 33% استاف حساس به متی‌سیلین، در 24% استاف مقاوم به متی‌سیلین و در 20% استرپتوکوک عامل باکتریمی بود.(12)
Marantz و همکارانش در سال 1987 لزوم بستری معتادان تزریقی تب‌دار را مورد بررسی قرار دادند. در 87 مورد بستری با تب بالای در 38% موارد تشخیص نهایی پنومونی، در 26% موارد بیماریهای خفیف و خود محدود مانند سندرمهای ویرال، فارنژیت و واکنش‌های تب‌زا، در 13% موارد اندوکاردیت و 23% موارد سایر علل عفونی بود. 29% بیمارانی که در ابتدا جهت آنها بیماری خفیف مطرح بود بیماری جدی و خطرناکی داشتند. این مطالعه نشان داد که تشخیص اولیه توسط پزشک اورژانس در این افراد ارتباط کمی با تشخیص نهایی بیماریهای خطیری همانند آندوکاردیت دارد و لزوم بستری هر فرد IVDA تب‌دار را مورد تأکید قرار داد.(13)
جهت بررسی فراوانی عفونت‌های جدی ولی مخفی در معتادان تزریقی Samet در یک مطالعه که نتایج آن در سال 1990 منتشر گردید با پیگیری 285 فرد IVDA تب‌دار که به اورژانس مراجعه کرده بودند متوجه شد که 4% این افراد دچار عفونت پنهان ولی شدید هستند. از 283 نفر 180 نفر علائم واضح عفونت را داشتند که 71% آنها مبتلا به پنومونی یا سلولیت بودند. از 103 نفری که علامت واضحی از بیماری عفونی نداشتند 11 نفر(4%) دچار یک بیماری عفونی شدید بودند که 7 نفر آنها باکتریمی داشتند . او دریافت که ارزیابی اولیه توسط پزشک و تست‌های کلینیکی در اورژانس نمی‌تواند این موارد را تشخیص دهد و بهترین کار انجام کشت خون جهت هر فرد تزریقی تب‌دار می‌باشد و در صورتیکه بیمار به نحو قابل اعتمادی در دسترس نباشد لازم است بستری گردد.(14)
در ایران مطالعات کمی در رابطه با عفونت در معتادان تزریقی انجام شده است. بیشتر این مطالعات در معتادان زندانی یا در مراکز بازپروری انجام شده است.
در سال 1998 میراحمدزاده و همکارانش شیوع HIV را در 1061 معتاد( تزریقی و غیر تزریقی) در اردوگاه بازپروری معتادان در شیراز بررسی کردند. 2/1% معتادان تزریقی و 3/0 % معتادان غیر تزریقی و در مجموع 76/0% معتادان HIV مثبت بودند.(15)
در مطالعه‌ای که توسط دکتر زالی و همکارانش در سال 1995 انجام و در سال 2001 منتشر شد شیوع سرولوژی مثبت HCV در 402 مرد معتاد تزریقی زندانی مورد بررسی قرار گرفت. 182 نفر از این افراد(45%) سرولوژی مثبت داشتند.(16)
دکتر مکری در سال 2002 گزارشی مبسوط از وضعیت اعتیاد و مؤلفه‌های اپیدمیولوژیک آن در ایران ارائه داد. این اطلاعات از مطالعه سازمان بهزیستی در سالهای 1998 و 1999 در 28 استان کشور و برروی 1472 معتاد انجام شده بود . تعدادی از این افراد زندانی ، گروهی مراجعین به مراکز درمانی و تعدادی از معتادان خیابانی بودند.25-20% این افراد سابقه تزریق وریدی را می‌دادند و 15-10 % طی یک ماه گذشته تزریق وریدی مادة مخدر داشتند. این افراد عمدتاَ هروئین تزریق می‌کردند و متوسط سنی آنها دو سال کمتر از متوسط سنی معتادان غیر تزریقی بود. 8/37 % IVDA های مراجعه کننده به مراکز درمانی و 2/70% IVDA های خیابانی استفاده مشترک از سوزن را جهت تزریق ذکر می‌کردند. میزان بی‌سوادی در معتادان تزریقی کمتر از غیر تزریقی بود.(9)
خانی و وکیلی در مطالعه‌ای در سال 2001 برروی 346 مرد معتاد زندانی در زنجان ارتباط معنی‌داری بین سطح سواد و وضعیت شغلی با آلودگی به HIV,HCV,HBV پیدا نکردند ولی ارتباط محکمی بین سوء مصرف وریدی با دارو با سرولوژی مثبت HCV و HIV و خالکوبی با سرولوژی مثبت HBV و HIV وجود داشت. 37% این افراد تزریق هروئین و 12% از سوزن مشترک استفاده کرده بودند.(20)
رنجبر و همکارانش در فاصله سالهای 1375 تا 1381 کلیه معتادان تزریقی که با تشخیص بیماری عفونی در بخش عفونی بیمارستان سینا در همدان بستری شده بودند را مورد بررسی قرار دارند. تعداد کل بیماران 102 نفر بود که عفونت‌های آنان در چند گروه شامل عفونتهای پوست و بافت نرم، عفونت استخوان ومفصل، اندوکاردیت، پنومونی، هپاتیت، ایدز و سپتی سمی تقسیم می‌شد. طیف سنی بیماران بین 65-16 سال متغیر و همگی مرد بودند. شایع‌ترین عفونت‌ها شامل عفونت پوست و بافت نرم( 2/40 %)، هپاتیت و سپتی سمی هر کدام( 6/23 %) بود.
در بین انواع هپاتیت، هپاتیت B در 7/41% و هپاتیت C در 8/20 % بیشترین فراوانی را داشتند. مدت زمان بستری بین یک تا 25 روز متغیر بود. میزان مرگ و میر 6/17% بود که بیشترین علت منجر به فوت سپتی سمی 6/55% و پس از آن هپاتیت فولمینانت 4/33 % بود. 7/10% بیماران اقدام به خود درمانی کرده بودند . نتیجة درمان در 58% بهبودی کامل، در 6/19 % انتقال به بخش جراحی، 6/17% فوت، 9/2% ترخیص با میل شخصی و 98/0% نیز متواری شدند.(2)

 

روش تحقیق
مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی است که اطلاعات توسط فرم اطلاعاتی و مصاحبه با بیماران و ثبت بررسی‌های پاراکلینیکی و سیر بیماری آنان جمع‌آوری شده است. افراد تحت مطالعه بیماران معتاد تزریقی هستند که در بخش‌های عفونی بیمارستانهای تابع دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی( بیمارستان‌های لقمان، لبافی‌نژاد و بوعلی) در فاصلة خرداد 1381 الی دی 1382 بستری شده‌اند. ملاک تشخیص اعتیاد تزریقی اظهار خود بیمار و در مورد بیمارانی که به علت کاهش هوشیاری امکان ایجاد ارتباط با آنها نبوده است اظهار همراهان بیمار توأم با شواهد دال بر تزریق مادة مخدر بر روی بدن بیمار است. محدودیت سنی وجود نداشته است. اطلاعات اپیدمیولوژیک ، شرح حال و معاینه در فرم اطلاعات ثبت می‌گردید. سپس در طی زمان بستری و با حاضر شدن جواب اقدامات پاراکلینیک که متناسب با نوع بیماری لزوم انجام آنها وجود داشت نتایج مربوطه ثبت می شده است. اقدامات تشخیصی که جهت بیمار اندیکاسیون نداشته انجام نشده است. در نهایت نوع و تعداد آنتی‌بیوتیکهای مصرفی ، تشخیص نهایی ، عوارض احتمالی و سیر بیماری ثبت شده است.
تعداد افراد مورد نیاز جهت مطالعه بر اساس 5%=‌ و 10%= d ، 96 مورد تعیین شده بود که در نهایت جهت 126 مورد بستری معتادان تزریقی فرم اطلاعاتی تکمیل گردید. با توجه به اینکه این مطالعه در سه بیمارستان لقمان، بوعلی، و لبافی‌نژاد در سه نقطه متفاوت تهران که مراجعه کنندگان آنها از طبقات مختلف اجتماعی و اقتصادی می‌باشند، انجام شده است ، جامعة تحت مطالعه می‌تواند تا حدودی نماینده کل جامعه IVDA بستری در تهران باشد. از آنجا که 4 بیمار مرد دوبار بستری شدند تعداد موارد بستری 126 مورد و افراد تحت مطالعه 122 نفر هستند. زمان مطالعه از خرداد 1381 تا دی 1382 می‌باشد. این 126 مورد کلیه موارد IVDA در بیمارستانهای فوق نمی‌باشد. معذلک انتخاب بیماران کاملاً اتفاقی و بر اساس حضور مجری تحقیق در بخش مربوطه بوده است.
اطلاعات بدست آمده توسط برنامة SPSS ویرایش 10 آنالیز شده است.
نتایج
نتایج بدست آمده در بررسی 126 مورد بستری بیماران معتاد تزریقی در بخش‌های عفونی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در دو بخش یکبار به صورت کلی و سپس به صورت تفکیک جهت گروه‌های مختلف بیماری های عفونی ذکر می‌گردد.

1- نتایج کلی
1-1 خصوصیات اپیدمیولوژیک
متوسط سنی جمعیت تحت مطالعه 34 سال( جوانترین 18 ساله و مسن‌ترین 60 ساله بود) و بیشترین پراکندگی در حوالی 30 سال بود.

 

* جدول 1 : فراوانی گروههای مختلف سنی در 126 مورد بستری معتادان تزریقی در بخش‌های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
Age Frequency percent
≤20 3 2.4
21_30 44 35.2
31_40 49 39.2
41_50 26 20.8
51_60 3 2.4
Total 125 100.0
Missing 1
Total 126

 

از بین 126 مورد بستری معتاد تزریقی سه مورد زن( 40/2%) و 123 مورد مرد(6/97%) بودند. بیماران سابقه تزریق مواد مخدر را به مدت حداقل 15 روز و حداکثر 25 سال و بطور متوسط 8/5 سال می‌دادند. در جدول شمارة 2 فراوانی بیماران در سه گروه بر اساس مدت تزریق زیر یکسال، بین یک تا 5 سال و بالای 5 سال نشان داده شده است.

 

* جدول 2 : توزیع فراوانی دورة تزریق در 126 مورد بستری معتادان تزریقی در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
Duration Frequency Percent Cumulative Percent
≤1 year 28 29.5 29.5
1_5 year 34 35.8 65.3
>5 year 33 34.7 100.0
Total 95 100.0
از نظر مادة مخدر تزریقی عمده بیماران از هروئین استفاده می‌کردند، 9/92% سابقه مصرف هروئین را به تنهایی و 1/3 % توأم با اپیوم می‌دادند. تنها 4% بیماران از هروئین استفاده نمی‌کردند.
فراوانی استفاده از انواع مواد مخدر در نمودار شماره 1 مشخص شده است.

 

* نمودار یک: توزیع فراوانی انواع مواد مخدر تزریقی در 126 مورد بستری معتادان تزریقی در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد‌81 تا دی‌82

 

1/44% بیماران منحصراً در ناحیة کشاله ران و 6/36% در اندام فوقانی( ساعد، بازو، پشت دست) تزریق می‌کردند. درصدکمی از بیماران در یک زمان در دو محل متفاوت تزریق می‌کردند.
فراوانی تزریق درمناطق مختلف بدن در جدول شمارة 3 مشخص شده است.

 

* جدول 3 : فراوانی مناطق مختلف تزریق ماده مخدر در 126 مورد بستری معتادان تزریقی در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
LOCATION Frequency Percent
Groin 41 44.1
Upper Ext. 34 36.6
Groin & upper Ext. 6 6.5
Leg & upper Ext. 5 5.4
Scrotom 3 3.2
Leg 2 2.2
Groin & leg 1 1.1
Groin & scrotom 1 1.1
Total 93 100.0

 

بیماران دفعات تزریق روزانه را از یک بار تا 21 بار و بطور متوسط 3/3 بار در روز ذکر کردند. اکثراً بیماران کسانی هستند که روزانه دو بار تزریق مادة مخدر داشته‌اند. 81 نفر از بیماران( 5/83%) سابقه زندانی شدن را دادند. از این تعداد تنها 47 نفر حاضر شدنذ که به این سؤال که آیا در زندان تزریق مادة مخدر داشتند پاسخ دهند. 26 نفر( 3/55% از پاسخ دهندگان) تزریق یا خالکوبی در زندان داشته‌اند. 2/20% بیماران قبلاَ هم در بخش‌ عفونی بستری شده بودند و 8/16% سابقه بیماری زمینه‌ای می‌دادند. 7/58% بیماران سابقه مصرف آنتی‌بیوتیک را قبل از بستری نمی‌دادند در حالیکه 8/34% با تجویز پزشک و 5/6% بدون تجویز پزشک قبل از بستری در بیمارستان از آنتی‌بیوتیک استفاده می‌کردند.

 

2-1- علائم و نشانه‌ها
بیشترین شکایت بیماران از تب( 8/75%) و پس از آن لرز(1/57%) بوده است. 11% از بیماران لرز تکان دهنده Shaking chills داشته‌اند. فراوانی علایم( شکایت بیمار) در جدول شماره 4 آورده شده است.

 

* جدول 4 : فراوانی علائم(Symptoms) در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
* سایر علایم از قبیل : بی اشتهایی ، کاهش وزن ، تورم مفصل و ...

 

از 1/71% بیماران درجه حرارت دهانی بالای دراولین ویزیت بدست آمد. پس از آن عفونت مشهود در پوست و بافت نرم و صداهای ریوی غیر طبیعی با فراوانی 3/36% و 36% به ترتیب بیشترین نکات غیر طبیعی در معاینه بیماران بودند. 2/19% بیماران کاهش هوشیاری داشتند.
در جدول شماره 5 فراوانی نشانه‌ها در معاینه اولیه بیمار ذکر شده است. همچنین در نمودار شماره 2 وضعیت هوشیاری بیماران در معاینه اولیه نشان داده شده است.

 

* جدول 5 : فراوانی نشانه‌ها(Signs ) در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82

 

 

 

* نمودار 2 : وضعیت هوشیاری معتادان تزریقی در بدو بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82

 

3-1- آزمایشات
در فرمول شمارش خونی نیمی از بیماران( 2/49%) لکوسیت در محدودة طبیعی( بین 4000 تا 10000 ) قرار داشت. 2/8 % بیماران لکوپنیک و 6/42% لکوسیتوز داشتند.
وضعیت WBC در جدول شمارة 6 مشخص شده است.

 

* جدول 6 : فراوانی لکوسیتوز، لکوپنی و شمارش طبیعی لکوسیت در معتادان تزریقی در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
WBC Frequency Percent
4000_10000 60 49.2
>10000 52 42.6
Total 122 100.0
تنها در 6 بیمار (5/5%) باندمی(Bandcell>10%) وجود داشت. سه بیمار باند سل بیشتر از 20% و دو بیمار باندسل بالای 30% داشتند.
پلاکت در 3/13% بیماران زیر 100000 بود.
در 42 نفر از بیماران تست VDRL انجام شد که همه موارد نتیجه منفی بود.
کشت خون در 61 بیمار انجام گردید. 2/90% موارد منفی و در 6 مورد(8/9%) مثبت بود. سایر کشتها( مایع آسیت، مایع پلور، ترشحات زخم، CSF و …) در 68 مورد انجام شده بود که در 15 مورد(1/22%) مثبت بود.
در مجموع عامل بیماری‌زا در 39 مورد(2/32% کل بیماران) مشخص شده است. جهت 88 بیمار آنالیز ادراری انجام گردید که در 32 مورد( 4/36)% غیر طبیعی( هماتوری، پیوری، پایروتئینوری) بود.
جهت 109 بیمار CXR انجام شده بود که در 41 مورد( 6/37%) غیر طبیعی بود.
در 92 بیمار در شروع بستری ESR اندازه‌گیری شده بود که نتایج در محدوده‌ای بین یک تا 130 ( ESR ساعت اول) و بطور متوسط 49 بود.بیشترین فراوانی را مقادیر حول و حوش 90 داشتند. پراکندگی ESR ساعت اول در نمودار شماره 3 و فراوانی مقادیر ESR در سه گروه زیر 50، بین 50 و 100 و بالای 100 در جدول شماره 7 مشخص شده است.

* نمودار 3: پراکندگی ESR ساعت اول در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
* جدول 7 : فراوانی مقادیر ESR ساعت اول در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
ESR Frequency Percent
51_100 41 44.6
>100 3 3.3
Total 92 100.0

 

بررسی سرولوژی HIV,HCV,HBV در همة بیماران انجام نشده است. در جدول شماره 8 موارد انجام شده و نتایج آن مشخص شده است.
جهت 51 نفر هیچکدام از آزمایشات مرتبط با HBV انجام نشده بود. در بین 71 نفر بقیه در 37 نفر حداقل یکی از مارکرهای HBSAb,HBSAg یا HBCAb مثبت بود. این بدان معنی است که حداقل 52% این افراد با HBV تماس داشته‌اند.

 

* جدول 8 : نتایج سرولوژی HCV,HBV و HIV در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
Test* Number of performed Number of positive Percent of positive
HBsAg 70 15 21.4
HBcAb 35 20 57.1
HBsAb 19 12 63.2
Anti HCV** 39 32 82.1
HIVserology*** 56 20 35.7
* Repeated case is eliminated.
** Elisa: 3rd generation
*** Elisa & Western blot positive

 

در بین 32 نفری که HCV Elisa مثبت داشتند جهت هفت نفر تست RIBA نیز انجام شد که همگی مثبت بود.

 

4-1 آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی
جهت بیماران از صفر تا 11 آنتی‌بیوتیک تجویز گردید. به طور متوسط هر بیمار 9/3 آنتی‌بیوتیک دریافت کرده است. بیشتر بیماران کسانی بودند که سه آنتی بیوتیک دریافت کرده بودند. جهت 20% بیماران بالای پنج آنتی‌بیوتیک و 32% بالای چهار آنتی‌بیوتیک تجویز شده بود. فراوانی تعداد آنتی‌بیوتیکهای تجویز شده در نمودار شماره چهار نشان داده شده است. فراوانترین آنتی‌بیوتیکها به ترتیب سفتریاکسون (51%)، کلیدامایسن (46%)، جنتامایسین(41%)، سفازولین(36%)، مترونیدازول(31%) و وانکومایسین (24%) بودند 13% بیماران داروهای آنتی TB دریافت کرده بودند.
6 نفر لامیوودین، 5 نفر زایدوودین، یک نفر ایندیناویر، 3 نفر نفلیناویر، و یک نفر اینترفرون دریافت کردند. جهت 5% بیماران( 6 نفر) ضد قارچ سیستمیک (آمفویافلوکونازول) و 2 نفر آسیکلوویر وریدی تجویز شد.

* نمودار 4 : فراوانی تعداد آنتی‌بیوتیکهای تجویز شده در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82

 

5-1 Complication ( عوارض و مداخلات)
62% بیماران در طی زمان بستری دچار عارضه خاصی نشدند و نیاز به مداخلات جراحی نیز نداشتند در حالیکه 6/20% بیماران دچار عوارض و در مورد 8/23% مداخلات جراحی انجام شد.

 

 

 

6-1 مدت بستری و سیر بیماری
محدودة مدت زمان بستری بین یک تا 54 روز و بطور متوسط 14 روز جهت هر بیمار بود، 3/57% بیماران با بهبودی از بخش عفونی مرخص شدند و 22 بیمار (7/17%) فوت کردند. 10 بیمار به بخش‌های دیگر( عمدتاَ بخش جراحی) ارجاع شدند. 21 بیمار با رضایت شخصی و یا بدون اطلاع بیمارستان را ترک کردند. در نمودار شماره 5 این موارد مشخص شده است.

نمودار 5 : Out come بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
7-1- تشخیص نهایی
شایعترین گروههای بیماریهای عفونی تشخیص داده شده به ترتیب1) عفونت پوست و بافت نرم 2) عفونت‌های ریوی و TB ریه و 3) هپاتیت بود. در مورد 11% بیماران علل غیر عفونی نیز دخیل بود و 3% بیماران فقط بیماری غیر عفونی داشتند. 5% از کل بیماران در مرحلة سندرم ایدز قرار داشتند. جدول شماره 9 فراوانی بیماریهای مختلف در 126 معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی را نشان می‌دهد.
شایعترین عفونت‌ها به ترتیب 1) آبسه بافت نرم 2) پنومونی( غیر از TB ) و 3) سلولیت بود . در جدول شماره 10 فراوانی انواع بیماری‌های عفونی نشان داده شده است.

 

* جدول 9 : فراوانی بیماریهای مختلف در 126مورد بستری در معتادان تزریقی در بخش‌های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
درصد از بیماران عفونی** درصد از کل بیماران* فراوانی گروههای مختلف بیماریهای عفونی
33 30 38 عفونت پوست و بافت نرم
8 7 10 عفونت استخوان و مفصل
7 6 8 عفونت عروق وآندوکاردیت
30 27 34 عفونت ریه وسل ریه
12 11 14 هپاتیت
3 2 3 عفونت داخل شکمی
3 2 3 عفونت سیستم اعصاب مرکزی
4 3 5 سپسیس با منشاء نامشخص
6 5 7 ایدز
4 3 5 سایر بیماریهای عفونی
- 11 14 علل غیر عفونی ***
- 7 9 نامشخص
126 مورد بستری در بخش عفونی *
** 113موردی که مشخصا بیماری عفونی داشتند.
*** در4مورد (3% کل موارد بستری) فقط بیماری غیر عفونی یافت شد.
در بین علل غیر عفونی 9 بیمار DVT ثابت شده با داپلر و 4 بیمار DVT محتمل داشتند که جهت آنها به علت عدم همکاری بیمار داپلر انجام نشد ولی به درمان با هپارین پاسخ دادند. این دو گروه جمعاً 93% موارد علل غیر عفونی را شامل می‌شدند.
2- نتایج به صورت انواع بیماریهای عفونی:
در جداول شماره 11 و 12 فراوانی علایم و نشانه‌ها در هر گروه بیماری عفونی مشخص شده است. بیشترین شیوع تب در عفونتهای CNS و کمترین شیوع آن در موارد هپاتیت بود. کاهش هوشیاری بیشتر در عفونتهای CNS و پس از آن در عفونت‌های ریوی وجود داشت. شایعترین علل تب به ترتیب عفونت ریوی( 31% کل بیماران تب‌دار)، عفونت جلدی و بافت نرم(30%) و علل غیر عفونی(14%) بود.

* جدول 10 : فراوانی انواع عفونت‌ها در معتادان تزریقی بستری در بخش‌های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
درصد از بیماران عفونی** درصد ازگروه فراوانی نوع بیماری *
عفونتهای پوست و بافت نرم
15 44 17 سلولیت
18 55 21 آبسه
2 7 3 زخم عفونی
8/0 2 1 فاشئیت نکروزان
0 0 0 گاز گانگرن
2 5 2 آبله مرغان
عفونت استخوان ومفصل
2 30 3 استئومیلیت
4 50 5 ارتریت
2 20 2 بورسیت
عفونتهای عروقی و آندوکاردیت
4 62 5 آندوکاردیت عفونی
2 38 3 سودوآنوریسم عفونی
عفونتهای ریه
(6/17)18 60 20 پنومونی(به جز سل)
8 27 9 سل
8 27 9 پلورزی
3 12 4 آبسه ریه
هپاتیت
8 71 10 هپاتیت حاد
4 29 4 هپاتیت مزمن
عفونتهای داخل شکم
8/0 25 1 آبسه کبدی
8/0 25 1 آبسه طحالی
8/0 25 1 آبسه پاراورتبرال
8/0 25 1 پریتونئیت
عفونتهای سیستم مرکزی اعصاب
2 66 2 مننژیت عفونی
8/0 33 1 آبسه مغزی
0 0 0 آبسه اپیدورال و ساب دورال
سپسیس با منشاء نا مشخص
2 40 2 ژرم مشخص
8/0 60 3 ژرم نا مشخص
* سایر علل عفونی: 2 مورد سینوزیت مزمن، یک مورد بروسلوزیس(ثابت شده با افزایش تیتر 4 برابر) ، 1 مورد عفونت
ادراری و یک مورد جهت بیوپسی کبد. ** 113موردی که مشخصا بیماری عفونی داشتند.
* جدول 11 : فراوانی علایم(Symptoms ) بر اساس گروههای مختلف بیماریهای عفونی درمعتادان تزریقی بستری در بخش‌های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا
دی‌82
AIDS CNS شکمی هپاتیت ریوی اندوکاردیت وعروقی استخوان و مفصل پوست و بافت نرم شکایت بیمار*
71 67 100 57 88 75 90 71 ** تب
(29)71 (0)33 (0)33 (33)33 (0)43 (15)60 (13)63 (22)78 (6) 59 لرز***
14 67 0 7 27 13 10 3 کاهش هوشیاری
57 0 33 7 73 25 0 11 تنگی نفس
57 67 67 7 74 25 0 20 سرفه
57 67 67 7 73 13 0 11 خلط
0 0 0 0 12 0 0 0 هموپتزی
29 33 33 79 18 13 0 6 استفراغ
57 0 33 0 24 25 0 6 اسها ل
0 0 0 7 6 0 0 6 علایم ادراری
0 0 0 7 3 38 20 50 عفونت محل تزریق
57 33 0 43 47 75 60 42 سایر شکایات****

 

Symptoms * ** کلیه اعداد بر حسب در صد میباشد.
*** اعداد در پرانتز درصد لرز تکان دهنده در هر گروه می باشد . **** مانند بی اشتهایی ، کاهش وزن ،تورم مفصل و...

 

جدول 12 : فراوانی نشانه‌ها(Signs ) بر اساس گروه‌های مختلف بیماریهای عفونی در معتادان تزریقی بستری در بخش‌های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
AIDS CNS شکمی هپاتیت ریوی اندوکاردیت وعروقی استخوان و مفصل پوست و بافت نرم نشانه ها*
67 100 67 54 84 62 78 71** ( OT>37.2)تب
14 0 33 8 9 13 0 6 ***BP ا فت شدید
14 67 0 7 30 25 10 3 کاهش هوشیاری
0 67 33 0 9 0 0 3 علائم مننژه
0 0 0 0 12 50 10 8 سوفل قلبی
57 33 67 14 88 25 10 11 صدای غیر طبیعی ریه
0 0 0 79 6 0 0 0 زردی
29 0 0 7 6 0 0 3 راش جلدی
14 0 33 7 3 37 50 97 عفونت بافت نرم
0 0 0 0 0 0 70 8 درگیری مفصلی
71 0 67 50 24 50 40 14 سایر نشانه ها****
Signs *
** کلیه اعداد بر حسب در صد میباشد.
*** فشار خون سیستولیک زیر 100 در بدو ورود
**** سایر نشانه ها از قبیل ادم، ارگانومگالی، کاشکسی و ....

 

در جدول شماره 13 یافته‌های پاراکلینیک در گروههای مختلف بیماریهای عفونی ذکر شده است.

 

* جدول 13 : فراوانی یافته‌های پاراکلینیک در گروه های مختلف بیماری های عفونی در معتادان تزریقی بستری در بخش‌های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا
دی 82

 

AIDS CNS شکمی هپاتیت ریوی اندوکاردیت وعروقی استخوان و مفصل پوست و بافت نرم یافته آزمایشگاهی*
17 0 0 73 20 0 20 ****12 ** HBsAg
100 100? 100 86 92 50 60 88 ** Anti HCV
100 0? 50 13 67 40 17 36 **HIV serology
0 0 0 0 11 40 0 8 Blood Culture
17 100 0 0 23 0 43 20 Other culture
86 100 67 57 36 25 30 19 Known Pathogen
71 67 100 36 61 75 40 61 ***Abnormal WBC
0 0 0 0 10 14 0 7 Bandemia
14 33 33 21 10 0 0 9 PLT100 100 100 0 54 67 71 53 ESR>50
17 0 50 50 32 33 22 44 PT>15
40 100 33 33 33 80 57 30 Abnormal U/A
80 33 33 0 100 40 0 9 Abnormal CXR

 

* موارد مثبت یا غیر طبیعی
** موارد تکراری یک بار محسوب شده است.
*** لکوسیتوز یا لکوپنی
**** کلیه اعداد بر حسب در صد می باشد.
فقط در یک مورد چک شده و قابل تعمیم نیست. ?

 

بیشترین موارد Complication در مبتلایان به عفونتهای عروقی و آندوکاردیت و سپس در گروه ایدز می‌باشد. ضمناً بیشتر مداخلات جراحی نیز به نسبت در گروه آندوکاردیت و عفونتهای عروقی می‌باشد. بیماران ایدزی نسبت به سایر بیماران مدت زمان بیشتری در بیمارستان بستری بوده و تعداد آنتی‌بیوتیک بیشتری دریافت کرده‌اند. بیشترین مرگ و میر در عفونت‌های CNS و آندوکاردیت رخ داده است.
در جدول شماره 14، 15 و 16 سیر بیماری و متوسط آنتی‌بیوتیک دریافتی هر گروه بیماری عفونی مشخص شده است.
* جدول 14 : عوارض و متوسط مرگ و میر در گروه‌های مختلف بیماریهای عفونی در معتادان تزریقی بستری در بخش‌های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا
دی 82
AIDS CNS شکمی هپاتیت ریوی اندوکاردیت وعروقی استخوان و مفصل پوست و بافت نرم
57 33 67 29 44 88 30 * 56 عوارض کل
طبی
مداخله جراحی
43 33 33 21 29 50 0 14
28 33 67 7 24 75 30 39
14 100 33 21 30 37 0 6 متوسط مرگ و میر

 

* کلیه اعداد در صد از گروه بیماری می باشند.

 

* جدول 15 : متوسط زمان بستری در گروه‌های مختلف بیماریهای عفونی در معتادان تزریقی بستری در بخش‌های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
AIDS CNS شکمی هپاتیت ریوی اندوکاردیت وعروقی استخوان و مفصل پوست و بافت نرم
27 18 17 14 17 13 19 * 12 متوسط زمان بستری

* کلیه اعداد برحسب روزمی باشند.

 

* جدول 16 : متوسط آنتی‌بیوتیکهای دریافتی در گروههای مختلف بیماریهای عفونی در معتادان تزریقی بستری در بخش‌های عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا
دی 82
AIDS CNS شکمی هپاتیت ریوی اندوکاردیت وعروقی استخوان و مفصل پوست و بافت نرم
7 4 6 1 6 5 4 * 4 متوسط آنتی بیوتیک دریافتی
* عدد آنتی بیوتیک به ازای هر بیمار

 

1-2- عفونتهای جلدی و بافت نرم
همة کسانیکه عفونت جلدی و بافت نرم داشته‌اند هروئین تزریق می‌کردند شکایات و علائم بیماران در جداول 11 و 12 ذکر شده است. 36% بیماران این گروه HIV مثبت بودند . در 19% موارد پاتوژن مشخص شد و تنها در 8% کل موارد کشت خون مثبت بود. 61% بیماران لکوسیتوز یا لکوپنی و 53%، ESR بالای 50 در ساعت اول داشتند.
یک مورد فاشئیست نکروزان وجود داشت که در کشت خون استرپ آلفا همولیتیک رشد کرد. بیمار پس از explore کردن ضایعه و مشخص شدن درگیری فاشیای عمقی در اتاق عمل فوت نمود. عضله درگیر نبود.

 

2-2- عفونتهای استخوان و مفاصل
دو مورد استئومیلیت حاد و یک مورد استئومیلیت مزمن با فیستول و ترشح چرکی وجود داشت. هر سه بیمار HIV مثبت بودند . هر دو مورد حاد در ساعد و مورد مزمن در فمور بود. از ترشح فیستول کلبسیلا MDR و پروتئوس رشد کرد .1
5 مورد آرتریت وجود داشت که یکی از موارد مزمن بود و تنها در یکی از موارد حاد ژرم مشخص شد. آرتریت مزمن در مفصل زانو و با 27000 عدد WBC با نوتروفیل 90% دیده می‌شد . اسمیر و کشت از نظر باکتری ، قارچ ، و مایکوباکتریوم منفی و بیوپسی سینوویوم غیر اختصاصی بود ولی بیمار به درمان Anti TB پاسخ داد. در یک مورد آرتریت حاد در اسمیر مایع سینوویال کوکسی gr مثبت دیده می‌شد. در دو مورد آرتریت زانو و دو مورد مچ پا درگیر بود.
دو مورد نیز بورسیت عفونی در ناحیة پره‌پاتلار وجود داشت که در یک مورد که در اتاق عمل تخلیه شد از کشت محتویات آن استاف کواگولاز منفی مقاوم به متی‌سیلین به دست آمد.

 

3-2- عفونتهای ریوی و فضای جنب
در 8 بیمار سل ریوی یافت شد که به جز یکی همگی تب‌دار و سرفه خلط‌دار داشتند. تنها در یک مورد از این بیماران ESR بالای 100 بود. از 6 بیمار مبتلا به سل ریوی که در آن HIV چک شد چهار مورد مثبت بود. یک مورد درمان CAT-II و بقیه موارد درمان CAT-I دریافت کردند . تنها یک بیمار فوت کرد.
4 مورد آبسه ریه وجود داشت. دو مورد HIV منفی و یک مورد HIV مثبت و بود، در یک مورد وضعیت HIV مشخص نشد. مورد اخیر همزمان آبسه مغز و ریه و کبد را تواماَ داشت و در اسمیر و کشت خلط و ادرار کاندیدا رشد کرد ولی کشت خون منفی بود. بیمار فوت کرد. در یک مورد از بیماران HIV منفی از کشت خون استرپ آلفا – همولتیک گروه A بدست آمد این بیمار افیوژن‌فضای پلور نیز داشت. در دو مورد دیگر ژرم درگیر مشخص نشد. از چهار مورد فوق یک نفر جهت درمان جراحی ارجاع شد.

 

فرمت این مقاله به صورت Word و با قابلیت ویرایش میباشد

تعداد صفحات این مقاله 80   صفحه

پس از پرداخت ، میتوانید مقاله را به صورت انلاین دانلود کنید

دانلود فایل

برای شروع اینجا کلیک کنید
آدرس کانال تلگرامی سامانه کمپ ایران

کتاب جامع مدیریت دانش

کتاب جامع مدیریت دانش

کتابی جامع در 11 فصل  , 521  صفحه با فرمت pdf و شامل صفر تا صد هر آنچه درباره مدیریت دانش و دانش نیاز است

فصل اول: کلیات و مفاهیم مدیریت دانش
مقدمه ......................................................................................................................2
تاریخچه..................................................................................................................... 3
روند تاریخی حرکت سازمانها به سوی سازمانهای دانش مدار.................................................. 5
داده، اطلاعات و دانش .................................................................................................. 8
روبط داده،اطلاعات و دانش........................................................................................... 12
روابط داده، اطلاعات و دانش از نظر باجاریا ........................................................................ 7
عوامل تفکیک کننده اطلاعات و دانش ............................................................................ 18
انواع دانش ............................................................................................................... 21
تقسیم بندی ارسطو .................................................................................................... 21
دانش ضمنی ودانش صریح .......................................................................................... 21
دانش شخصی و دانش سازمانی.................................................................................... 23
انواع دانش بر مبنای کارکرد.......................................................................................... 24
تقسیم بندی معرفت شناختی دانش............................................................................... 26
دانش رسمی و دانش غیررسمی .................................................................................. 26
28 .................................................................................. دانش ساختارمند و ناساختارمند
دانش اظهاری ودانش رویه ای........................................................................................ 28
طبقه بندی رایل.......................................................................................................... 29
دانش اصلی و دانش فرعی ...........................................................................................29
تقسیم بندی مک لوپ...................................................................................................29
ویژگیهای دانش......................................................................................................32
منابع دانش............................................................................................................34
معماری دانش.........................................................................................................35
مبانی زیرساخت دانش...............................................................................................37
فهرست مطالب
فرهنگ دانش......................................................................................................39
فرایندهای دانش...................................................................................................41
انواع فرایندهای دانش............................................................................................42
فناوری دانش........................................................................................................... 44
خلاصه..................................................................................................................... 45
پرسش های پایان فصل.............................................................................................. 46
فصل دوم: مدیریت دانش
48 مقدمه .........................................................................................................................
مدیریت دانش چیست؟ ............................................................................................ 54
تعریف مدیریت دانش............................................................................................... 55
سیر تطور مدیریت دانش........................................................................................... 60
ویژگیهای مدیریت دانش ......................................................................................... 62
اصول مدیریت دانش................................................................................................. 63
مکاتب مدیریت دانش................................................................................................ 64
اصول مدیریت دانش................................................................................................. 68
مدیریت دانش،مدیریت داده هاو مدیریت اطلاعات.................................................. 71
نظریه های مدیریت دانش.......................................................................................... 73
دیدگاه های مدیریت دانش ....................................................................................... 74
تاریخچه مدیریت دانش............................................................................................. 75
نسل های مدیریت دانش .......................................................................................... 79
مدیریت دانش ومدیریت کیفیت جامع ......................................................................... 84
شباهت های مدیریت دانش و مدیریت کیفیت جامع ........................................................ 85
تفاوت های مدیریت دانش و مدیریت کیفیت جامع .......................................................... 88
مراحل مدیریت دانش ............................................................................................... 90

دانلود فایل

برای شروع اینجا کلیک کنید
آدرس کانال تلگرامی سامانه کمپ ایران

مقاله در مورد انرژی

مقاله در مورد انرژی

لینک پرداخت و دانلود *پایین مطلب*

 

فرمت فایل:Word (قابل ویرایش و آماده پرینت)

  

تعداد صفحه:32

 

  

 فهرست مطالب

 

 

انرژی

 

شکلهای انرژی

 

سوختها

 

پیلهای خورشیدی

 

نیروی آب

 

نیروی هیدرو الکتریک

 

انرژی جزر و مدی

 

استفاده از انرژی زمین گرمایی

 

انرژی و انسان

 

معدنکاوی برای دستیابی به سوختها

 

روشهای ردیابی و کشف

 

استخراج زغال سنگ

 

فرآورده های زغال سنگ

 

حفاری برای نفت

 

پالایش نفت

 

فراورده های نفتی

 

جنبه های اقتصادی هیدروژن

 

رآکتورهای گرمایی

 

 

 

 

 

 

انرژی را می توان به عنوان توانایی انجام دادن کار تعریف کرد. ماده و انرژی، اساس هر چیزی را در زندگی تشکیل می دهند. ماده در قیاس با انرژی، حضور عینی تر و ملموس تری دارد. انرژی از طریق حرارت دادن، حرکت دادن، و یا برقدار کردن، اثر می کند.

انرژی همواره با تغییر همراه است. هنگامی که انرژی از شکلی به شکل دیگر تبدیل می شود، تغییرات فیزیکی، شیمیایی یا زیست شناختی رخ می دهد، مثل زمانی که انرژی شیمیایی مواد سوختنی به انرژی گرمایی تبدیل می شود. در خلال این تغییرات، مقدار کل انرژی موجود، ثابت می ماند. انرژی را نمی توان ایجاد کرد یا از بین برد.

 

شکلهای انرژی

مقدار کل انرژی، به شکلهای متفاوت و با تنوعی وسیع در جهان، پراکنده شده است. مفاهیم آشنایی نظیر انرژی گرمایی، انرژی نوری، انرژی الکتریکی و انرژی صوتی از جمله شکلهای انری هستند.

پتانسیل، یک واژه عام است که به منظور توصیف هر نوع انرژی ذخیره شده به کار می رود. شلیک کردن یک منجنیق ساده می تواند فرصت مناسبی برای مطالعه انرژی پتانسیل یک نوار کشسان کشیده شده باشد. انرژی پتانسیل یک بمب اتمی قادر است در سطح وسیعی خرابی ایجاد کند، در حالی که یک نیروگاه هسته ای می تواند همان انرژی پتانسیل را برای استفاده بشر مهیا سازد. انرژی پتانسیل را می توان در انرژی پتانسیل شیمیایی باتری یک ماشین حسابگر یا در انرژی پتانسیل گرانشی آب جمع شده در پشت یک سد نیروی هیدرو الکتریک پیدا کرد.

انرژی جنبشی عبارت است از آن انرژی است که یک شیء، به دلیل آنکه در حال حرکت است، داراست. اشیای متحرک، از الکترون نامرئی که حول هسته اتم در گردش است گرفته تا یک ستاره بزرگ در مسیر خویش در پهنه گیتی، همگی به نسبت جرم و سرعتشان دارای انرژی جنبشی هستند.

تمام شکلهای انرژی را می توان تقریبا به دو نوع تقسیم کرد : انرژی درجه بالا و انرژی درجه پایین. انرژی الکتریکی به لحاظ آنکه می تواند به راحتی به شکلهای مفید دیگری تبدیل یابد، از نوع انرژی درجه بالا محسوب می شود. تبدیل گرما در دمای پایین به هر نوع دیگری از انرژی، به دشواری انجام می گیرد. به همین دلیل، انرژی گرمایی را معمولا از نوع درجه پایین توصیف می کنند.

قسمت اعظم انرژی ما به نحوی از خورشید تأمین می شود. انرژی خورشید، این امکان را به گیاهان می دهد تا غذای مورد نیاز انسان و حیوانات را تولید کنند. انرژی خورشید در زغال سنگ، چوب و نفت ذخیره شده است. انسان این مواد را می سوزاند تا انرژی حاصل از آنها برایش کار انجام دهد. رشد و تکامل انسان، رابطه نزدیکی با کشف منابع جدید انرژی از سوی وی دارد.

 

 

 

دانلود فایل

برای شروع اینجا کلیک کنید
آدرس کانال تلگرامی سامانه کمپ ایران

تحقیق در موردارزیابی عملکرد کارکنان

تحقیق در موردارزیابی عملکرد کارکنان

لینک پرداخت و دانلود *پایین مطلب*

 

فرمت فایل:Word (قابل ویرایش و آماده پرینت)

  

تعداد صفحه18

 

فهرست مطالب

 

ارزیابی عملکرد

2- دلایل مخالفت اغلب سازمان‌ها با

4- معیارهای ارزیابی عملکرد

3- میانگین زمانی ارزیابی عملکرد

6-1- روش امتیازبندی

6-2- روش رتبه‌بندی مستقیم

ارزیابی عملکرد کارکنان

چکیده

این مقاله روش انجام ارزیابی عملکرد کارکنان را شرح می‌دهد. معیارهای ارزیابی عملکرد، ارتباط بین ارزیابی عملکرد با ارزشیابی مشاغل و حقوق و مزایا، فنون مختلف ارزیابی عملکرد، اهداف، مکان و زمان ارزیابی عملکرد، خصوصیات شخصیتی ارزیاب و سایر نکات و جزئیات انجام ارزیابی عملکرد از جمله مباحث این مقاله هستند.

1- مقدمه

همه افراد حق دارند و علاقمند هستند که از نتایج عملکرد روزانه خود آگاه باشند. این مسأله در مورد کارکنان وجه دیگری هم پیدا می‌کند و آن اینست که کارکنان علاقه دارند از نظرات سازمان در مورد خود مطلع گردند و از سوی دیگر سازمان نیز محق است نظرات خود را در مورد منابع انسانی سازمان که از اصلی‌ترین سرمایه‌های سازمان بشمار می‌روند ابراز داشته و به اطلاع ایشان برساند. از طرف دیگر از کارکنانی که از انتظارات سازمان در مورد خویش بی‌اطلاع هستند چگونه می‌توان انتظار داشت که در جهت رفع و جبران کاستی‌های گذشته اقدام نمایند؟ در همین راستا باید متذکر شد که در اغلب موارد کارکنان، سازمان یا دست‌کم مدیر مستقیم خود را مسئول و مسبب افت یا ضعف عملکرد خود می‌دانند. دلایل اصلی نیاز سازمان‌ها به انجام ارزیابی عملکرد کارکنان عبارتند از:

• تشویق عملکردهای مطلوب و نهی از عملکردهای نامطلوب کارکنان
• پاسخ به این نیاز کارکنان که «حق دارند از نظرات کارفرما در مورد عملکرد خود مطلع باشند».
• شناسایی افرادی که قابلیت ارتقاء دارند و یا مستحق افزایش

دانلود فایل

برای شروع اینجا کلیک کنید
آدرس کانال تلگرامی سامانه کمپ ایران

تحقیق در مورد حسابداری دولتی

تحقیق در مورد حسابداری دولتی

لینک پرداخت و دانلود *پایین مطلب*

 

فرمت فایل:Word (قابل ویرایش و آماده پرینت)

  

تعداد صفحه:31

 

  

 فهرست مطالب

 

چکیده

1. مقدمه
2. پیشینه

1-2 ساختار دولت در شهرداری ها

2-2 تجزیه و تحلیل مالی و حسابداری شهرداری ـ 1975 تا 1996

3- بررسی مقالات

4- توسعه مدل

4-1 فرضیه ساختار دولتی

5- نمونه

6- نتایج

7- نتیجه گیری

7-1 محدودیت ها

 

1. مقدمه

اکثر شهرهای آمریکا به روش های شورا ـ مدیر ( 3/48 % ) و شهردار ـ شورا (MC) (7/43 % ) دولت شهرداری اداره می شوند.در دو دهة اخیر حرکت از روش
شهردار ـ شورا به سمت شورا ـ مدیر (C-M) بوده که به طور متوسط 63 شهر در یک سال از روش C-M استفاده می کرده اند.

این امر نشان می دهد که روش C-M بر طبق دلایل مالی و یا سیاسی از امتیاز بیشتری برخوردار است. ( ممتاز است ) ( ICMA ، 2000 ). آیا شهرهای C-M حقیقتاً براساس نتایج مالی و حسابداری ممتاز و برجسته پایه ریزی شده اند ؟

هدف مقالة فعلی بررسی و مقایسة عملکرد نسبی دولت شرکتی (M-C در مقابل C-M ) مورد استفادة شهرداری های بزرگ است. آزمون های تک متغیری و چند متغیری در طی دو دورة حسابداری ، پایان سال های مالی 1983 و 1996 برگزار شده اند. دورة اول قبل از وضع قوانین سخت فدرال و تأسیس هیئت تدوین استانداردهای حسابداری دولتی (GASB) بود. شرایط اقتصادی شهرهای بزرگ در این دوره نسبتاً نامساعد بود. دورة بعدی یک دهه بعد از تصویب قانون حسابداری ساده و تشکیل GASB بود. شرایط اقتصادی شهرهای بزرگ در این دوره بهبود یافت. دو شاخص عملکردی مورد استفاده برای تجزیه و تحلیل عبارتند از : 1- میزان افشای حسابداری و 2- وضعیت مالی بر طبق پیش بینی ها ، شهرهای C-M در هر دو دوره براساس انگیزه های مربوط به مدیریت حرفه ای بیش از شهرهای M-C عمل می کنند.

در مرحلة اول ایوانز و پاتون (1983 ) ، مقالة حسابداری فرضی ارائه نمودند. مبنی بر اینکه مدیریت حسابداری مربوط به C-M افشای حسابداری و مشخصات مالی بهتری را براساس انگیزه های علامت دهی و نظریة نمایندگی ارائه می نماید. همچنین مدارک نظری و عملی برتری قابل ملاحظه ساختار دولت C-M را نشان می دهد. می توان این نوع برتری را براساس داده های دهة 1980 یا 1990 و یا هر دو دهه اثبات نمود. دو دهة 1970 و 1980دوران رکود اقتصادی و نابسامانی های مالی برای شهرداری ها بود. حسابداری نامساعد و کیفیت حسابرسی و تنش مالی فشار افزایش یافت. در نتیجه ، قوانین حسابداری و حسابرسی رسمیت یافت. قوانین جدید برای چندین سال به اجرا در آمدند و همزمان با آن شرایط اقتصادی به طور اساسی بهبود یافت. بنابراین ، طبق پیش بینی ها اصلاحاتی در نتایج مالی و حسابداری براساس قوانین دقیق تر و ثبات مالی در حکومت محلی به وجود آمد. مشخص نشده که ساختار دولتی تا چه حدی به شرایط مالی و حسابداری و اصلاحات قانونی و اقتصادی در اوایل دهة 1980 بستگی دارد.

ایوانز و پاتون (1983 ، 1987 ) مدرکی دال بر تفاوت های شهرداری در حسابداری بر اساس ساختار دولتی ارائه نمودند. شهرهای C-M به احتمال زیاد دارای گواهی تطبیق (گواهی ابراز لیاقت فعلی ) بودند، چون مدیر شهر ( CM ) یک مدیر حرفه ای بود که انگیزه هایی برای حذف صلاحیت داشت. برتری اساسی حسابداری شهرهای C-M به وسیلة چند تحقیق و با استفاده از داده های شهرداری از 1970 و 1980 تأیید شده بود. برای مثال به تحقیقات کوپلی (1991 ) و گروکس و شیلدز (1993 ) رجوع نمایید.

در طی دو دهة گذشته ، چند شاخص ، تغییرات ساختاری اساسی را در شهرهای آمریکا نشان می دهند. برای مثال ، شهرهای بزرگ در سال 1996 در مقایسه با شهرها در سال 1983 ، از گزارشات مشروط حسابرسی کمتر ، درجه بندی اوراق قرضه بالاتر و گواهیهای بیشتر برخوردارند (مکللاند و گروکس ، 2000 ، صفحة 276 ) و علت آن افزایش قوانین حسابداری و مالی و بهبود شرایط اقتصادی می باشد. بنابراین ، اهمیت ساختار دولتی شهرداری در این تحول و دگرگونی مشخص نیست. هدف تحقیق فعلی تجزیه و تحلیل این اختلافات است. مدلسازی نظری براساس دو سناریوی احتمالی پایه ریزی شده :
1) شهرهای C-M به علت اهمیت مدیریت حرفه ای در تمام ابعاد و بیش از شهرهای M-C عمل می کند ؛ یا 2) میان دو ساختار دولتی تا اواسط دهة 1990 از نظر نتیجه تفاوتی وجود ندارد. چون ترکیب قوانین و شرایط اقتصادی قوی عوامل مهمی در موفقیت مالی به شمار می روند. فرضیه های ارائه شده در این مقاله نشان می دهند که تغییرات قانونی و شرایط اقتصادی بهبود یافته برای میزان افشای حسابداری و وضعیت مالی ، مطابق با سناریوی دوم تسلط دارد.

 

دانلود فایل

برای شروع اینجا کلیک کنید
آدرس کانال تلگرامی سامانه کمپ ایران

تحقیق در مورد چک و سفته

تحقیق در مورد چک و سفته

لینک پرداخت و دانلود *پایین مطلب*

 

فرمت فایل:Word (قابل ویرایش و آماده پرینت)

  

تعداد صفحه:28

 

 

 

 

 فهرست مطالب

چک بخش‌های یک چک         واژه و ترکیبات آن شرایط چک معتبر سفته شرایط شکلی سفته معتبر کاربرد چک چک سفید امضاء و ماهیت حقوقی آن منابع 

      چک

این نوشتار درباره چک در اقتصاد است.

چک به معنی برگهٔ تاریخ‌دار و دارای ارزش مالی است که معمولاً برای خرید در حال و پرداخت در آینده استفاده می‌شود. صاحب چک پس از نوشتن مبلغ ارزش آن و تاریخ موردنظر برای وصول، چک را امضا می‌کند. در تاریخ ذکر شده - تاریخ سررسید - فردی که چک را دریافت کرده است به بانک مراجعه می‌کند و مقدار وجه مشخص شده را از حساب جاری فرد صادر کننده دریافت می‌کند.

طبق قانون چک در ایران، شخص باید در زمان نوشتن چک به اندازهٔ مبلغ مندرج در آن در حساب خود وجه نقد، اعتبار و یا پشتوانهٔ قابل تبدیل به وجه نقد داشته باشد. تفاوت چک با کارت‌های اعتباری هم در همین است.

البته امروزه این قانون معمولاً در مبادلات پولی‌ای که بوسیلهٔ چک انجام می‌شود، رعایت نمی‌گردد و در نتیجه در چند سال اخیر تعداد افرادی که بدلیل چک برگشتی - یعنی چکی که در تاریخ مشخص شده، مقدار وجه وعده داده شده را تأمین نکند - به زندان می‌افتند رو به افزایش گذاشته است.

بخش‌های یک چک

بخش‌های زیر در یک برگ چک وجود دارند که بعضی از آنها جاهای خالی تعبیه شده‌ای هستند که باید توسط نویسنده پر شود :

• شمارهٔ مسلسل چک: که شماره‌ای است که هنگام چاپ شدن برای هر برگ چک بطور یگانه و بدون تکرار است و بر روی آن ثبت می‌شود.
• شمارهٔ حساب جاری: شمارهٔ حساب بانکی‌ای که وجه معین شده از آن حساب پرداخت خواهد شد. این شماره معمولاً به همراه نام صاحب حساب معمولاً روی تمام برگه‌های یک دفترچهٔ چک چاپ یا مُهر می‌شود.

تاریخ پرداخت: تاریخی که موعد پرداخت وجه مشخص شده است. طبق قانون چک این تاریخ باید به حروف نوشته شود.

 

دانلود فایل

برای شروع اینجا کلیک کنید
آدرس کانال تلگرامی سامانه کمپ ایران

دانلود روش تغییر سریال گوشی های سونی در ورژن جدید setool با لینک مستقیم

دانلود روش تغییر سریال گوشی های سونی در ورژن جدید setool با لینک مستقیم

موضوع :

دانلود روش  تغییر سریال گوشی های سونی با چیپست msm722xA در ورژن جدید setool با لینک مستقیم 

فایل تست شده می باشد

دانلود فایل

برای شروع اینجا کلیک کنید
آدرس کانال تلگرامی سامانه کمپ ایران