چکیده
با توجه به افزایش معتادان تزریقی و موارد بستری آنان در بخشهای عفونی و پیچیدگی‌های مشکلات پزشکی آنان، درک بهتر ویژگیهای بیماریهای عفونی در این افراد ضروری است. این مطالعه با هدف بررسی اپیدمیولوژی، شیوع و سیر انواع بیماریهای عفونی برروی 126 مورد بستری در 122 معتاد تزریقی در بخشهای عفونی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی از خرداد 81 الی دی 82 انجام شده است. عفونتهای این افراد در گروههای پوست و بافت نرم، استخوان و مفاصل ، اندوکاردیت و عروقی، ریوی و سل، هپاتیت، CNS ، داخل شکمی، Sepsis و ایدز مورد بررسی قرار گرفت. شایعترین گروههای بیماری به ترتیب عفونتهای پوست و بافت نرم ، ریوی و هپاتیت بود. آبسة بافت نرم، پنومونی و سلولیت به ترتیب بیشترین فراوانی را داشتند. تب شایعترین شکایت و فراوانترین یافتة غیر طبیعی بود. شایعترین علل تب به ترتیب عفونتهای ریوی، عفونتهای جلدی و بافت نرم و علل غیر عفونی بود. سرولوژی HIV در 20 بیمار( 7/35%) از 59 بیمار مثبت بود. 9 مورد سل ریوی اسمیر مثبت 27% عفونتهای ریوی را تشکیل می‌داد. متوسط زمان بستری 14 روز بود. 3/57% بیماران با بهبودی ترخیص، 1/8% ارجاع، 17% بیمارستان را ترک و 7/17 % فوت کردند.
مقدمه
عفونت در معتادان تزریقی به علت پیچیدگی مشکلات پزشکی این بیماران و وضعیت روانی اجتماعی خاص آنان همواره برای پزشکان مشکل‌ساز بوده‌است. عفونت شایعترین علت مرگ در معتادان تزریقی است. (7) روش برخورد با بیماریهای عفونی در این بیماران نیازمند درک حالات رفتاری معتادان و تکامل روشهای مواجهه با مشکلات آنان میباشد به نحویکه منجر به اقدامات درمانی موفقیت‌آمیز گردد. بیشتر پیچیدگی‌های عفونتهای مرتبط با مواد مخدر از انتشار عوامل عفونی بین معتادان به تزریق هروئین رخ می‌دهد.(8)
تظاهرات این بیماریها بسیار متنوع و اغلب غیر اختصاصی است مانند تب، ضعف، کاهش وزن، درد و تنگی نفس، لذا تشخیص طیبعت واقعی بیماری در اغلب موارد دشوار است. از طرفی واکنش‌های تب‌دار در یک فرد IVDA 1 ممکن است به واسطة مواد سمی یا ناخالصی‌های موجود در مادة مخدر تزریقی باشد. مشکل دیگر این است که این افراد به طور شایعی بدون تجویز پزشک از آنتی‌بیوتیکها جهت خوددرمانی یا پیشگیری از عفونت‌ها استفاده می‌کنند. لذا کشتها ممکن است منفی باشد یا فقط در مورد برخی از عوامل بیماریزا مثبت شود از سوی دیگر به علت همین مصرف نابجای آنتی‌بیوتیکها شیوع مقاومت‌های دارویی در این افراد بالاتر است.(7)
اپیدمی ایدز که ارتباط فراوانی با استفاده از سوزن مشترک بین این افراد دارد همراه با کلیه تظاهرات، عوارض و پیچیدگی‌هایش مسئله را پیچیده‌تر می‌کند. از طرفی به علت احتمال بالاتر رفتارهای جنسی پرخطر در این گروه از افراد احتمال بیماریهای مقاربتی نیز بیشتر است.(7)
الگوی تظارهرات و عوارض بیماریهای عفونی در افراد IVDA پیوسته در حال تغییر است. در مطالعات قبل از سال 1970 مالاریای فالسیپاروم و کزاز از موارد شایع در این افراد بود ولی در حال حاضر کمتر دیده می‌شوند، در عوض عفونت با ویروس عفونی در افراد IVDA ارگانیسم‌های نامعلومی مانند سراشیا و سودومونا در نواحی جغرافیایی خاص ذکر شده‌اند. بنابراین روند اپیدمیولوژیک در هر منطقه در IVDA ها مهم است.
جامعة ایران طی دهه‌های اخیر همواره از مشکل اعتیاد رنج می‌برده است. شیوع اعتیاد تزریقی همزمان با انتقال HIV و HCV بر مشکل فوق افزوده است.(9) بر اساس آخرین آمارهای رسمی اکنون سه میلیون و 700 هزار نفر در کشور به مواد مخدر اعتیاد دارند. ازا ین تعداد دو میلیون و 500 هزار نفر سوء مصرف مواد مخدر دارند. این آمار از تعداد معتادان شناسائی شده به دست آمده در صورتیکه شمار معتادان به مواد مخدر در کشور بسیار بیشتر از این میزان است.(6) بر اساس یک بررسی در اواخر سال 1998 ، 2/16 % جمعیت معتاد تحت مطالعه، طی یک ماه منتهی به نمونه‌گیری، تزریق مادة مخدر داشتند. جالب آن است که 30% کسانیکه تزریق وریدی داشتند از قابلیت انتقال ویروس ایدز از این طریق اطلاعی نداشتند. نیمی از این افراد از سوزن مشترک استفاده می‌کردند. (10) جهت مقایسه در آمریکا تخمین زده می‌شود یک میلیون و دویست هزار نفر، در اتحادیة اروپا هفتصدوپنجاه هزار نفر و در استرالیا صدهزار نفر اعتیاد تزریقی دارند.(11)
امروزه ایدز در رأس علل مرگ و میر جوانان و در رتبه چهارم علت مرگ در تمام سنین قرار گرفته است. تا آخر سال 2000، پنجاه و هشت میلیون مبتلا به ویروس HIV در سرتاسر دنیا وجود داشته‌اند و بیست و دو میلیون نفر به واسطة ایدز جان باخته‌اند.(10) قریب سه چهارم موارد ثبت شده در مالزی، ویتنام، چین، جنوب شرقی هندوستان و میانمار، در بین افراد معتاد تزریقی رخ داده است. در غرب اروپا نیز اعتیاد تزریقی عامل 44% موارد جدید ایدز میباشد. در ایران 67% افراد HIV مثبت معتاد تزریقی هستند.(5)
علیرغم ابعاد مسئله ، در ایران مطالعات کمی در زمینه تظاهرات بیماریهای عفونی در معتادان تزریقی انجام گرفته است. به عنوان مثال طی چهار سال گذشته از 1356 مقاله ارائه شده در کنگره‌های سالانه بیماریهای عفونی و گرمسیری تنها دو مقاله در این رابطه بوده است.(2و4)
این مطالعه گامی در جهت بررسی اپیدمیولوژی وتظاهرات بیماریهای عفونی در افراد IVDA و مقایسة آن با نتایج مطالعات دیگر و آمار مطرح شده در کتب مرجع است. نتایج این بررسی ضمن آنکه در پایه‌ریزی مطالعات بعدی مفید خواهد بود ، در برنامه‌ریزی‌های راهبردی و طراحی نحوة ادارة بیماریهای عفونی در افراد IVDA در ایران کمک کننده است.
بازنگری منابع و اطلاعات موجود
Klatt و همکارانش در یک مطالعه جهت بررسی علت مرگ در معتادان تزریقی دریافتند که عفونت شایعترین علت مرگ در IVDA های بستری در بیمارستان است.(7)
در یک مطالعه بزرگ در اسپانیا طی سالهای 1977 تا 1991 مشخص شد که بیماریهای عفونی 60 تا 80% علل بستری و 20 تا 30 % موارد مرگ را در معتادان تزریقی تشکیل می‌دهد. در بین هفده‌هزار مورد عفونت گزارش شده در IVDA ها از 72 بیمارستان هپاتیت ، ایدز، عفونتهای بافت نرم، آندوکاردیت، TB و کاندیدیازیس سیستمیک بیشترین شیوع را داشتند. آندوکاردیت در هفت درصد معتادان تزریقی رخ داده بود و بیشترین موارد مرگ و میر در زمینة ایدز بود.(11)
Crane و همکارانش در سال 1986 در Detroit در 180 معتاد تزریقی که با کتریمی داشتند( 15% کل موارد عفونت) متوجه شدند که 41% این افراد مبتلا به اندوکاردیت و 34% آنها دچار سلولیت یا آبسه‌های جلدی هستند.در 33% استاف حساس به متی‌سیلین، در 24% استاف مقاوم به متی‌سیلین و در 20% استرپتوکوک عامل باکتریمی بود.(12)
Marantz و همکارانش در سال 1987 لزوم بستری معتادان تزریقی تب‌دار را مورد بررسی قرار دادند. در 87 مورد بستری با تب بالای در 38% موارد تشخیص نهایی پنومونی، در 26% موارد بیماریهای خفیف و خود محدود مانند سندرمهای ویرال، فارنژیت و واکنش‌های تب‌زا، در 13% موارد اندوکاردیت و 23% موارد سایر علل عفونی بود. 29% بیمارانی که در ابتدا جهت آنها بیماری خفیف مطرح بود بیماری جدی و خطرناکی داشتند. این مطالعه نشان داد که تشخیص اولیه توسط پزشک اورژانس در این افراد ارتباط کمی با تشخیص نهایی بیماریهای خطیری همانند آندوکاردیت دارد و لزوم بستری هر فرد IVDA تب‌دار را مورد تأکید قرار داد.(13)
جهت بررسی فراوانی عفونتهای جدی ولی مخفی در معتادان تزریقی Samet در یک مطالعه که نتایج آن در سال 1990 منتشر گردید با پیگیری 285 فرد IVDA تب‌دار که به اورژانس مراجعه کرده بودند متوجه شد که 4% این افراد دچار عفونت پنهان ولی شدید هستند. از 283 نفر 180 نفر علائم واضح عفونت را داشتند که 71% آنها مبتلا به پنومونی یا سلولیت بودند. از 103 نفری که علامت واضحی از بیماری عفونی نداشتند 11 نفر(4%) دچار یک بیماری عفونی شدید بودند که 7 نفر آنها باکتریمی داشتند . او دریافت که ارزیابی اولیه توسط پزشک و تستهای کلینیکی در اورژانس نمی‌تواند این موارد را تشخیص دهد و بهترین کار انجام کشت خون جهت هر فرد تزریقی تب‌دار میباشد و در صورتیکه بیمار به نحو قابل اعتمادی در دسترس نباشد لازم است بستری گردد.(14)
در ایران مطالعات کمی در رابطه با عفونت در معتادان تزریقی انجام شده است. بیشتر این مطالعات در معتادان زندانی یا در مراکز بازپروری انجام شده است.
در سال 1998 میراحمدزاده و همکارانش شیوع HIV را در 1061 معتاد( تزریقی و غیر تزریقی) در اردوگاه بازپروری معتادان در شیراز بررسی کردند. 2/1% معتادان تزریقی و 3/0 % معتادان غیر تزریقی و در مجموع 76/0% معتادان HIV مثبت بودند.(15)
در مطالعه‌ای که توسط دکتر زالی و همکارانش در سال 1995 انجام و در سال 2001 منتشر شد شیوع سرولوژی مثبت HCV در 402 مرد معتاد تزریقی زندانی مورد بررسی قرار گرفت. 182 نفر از این افراد(45%) سرولوژی مثبت داشتند.(16)
دکتر مکری در سال 2002 گزارشی مبسوط از وضعیت اعتیاد و مؤلفه‌های اپیدمیولوژیک آن در ایران ارائه داد. این اطلاعات از مطالعه سازمان بهزیستی در سالهای 1998 و 1999 در 28 استان کشور و برروی 1472 معتاد انجام شده بود . تعدادی از این افراد زندانی ، گروهی مراجعین به مراکز درمانی و تعدادی از معتادان خیابانی بودند.25-20% این افراد سابقه تزریق وریدی را می‌دادند و 15-10 % طی یک ماه گذشته تزریق وریدی مادة مخدر داشتند. این افراد عمدتاَ هروئین تزریق می‌کردند و متوسط سنی آنها دو سال کمتر از متوسط سنی معتادان غیر تزریقی بود. 8/37 % IVDA های مراجعه کننده به مراکز درمانی و 2/70% IVDA های خیابانی استفاده مشترک از سوزن را جهت تزریق ذکر می‌کردند. میزان بی‌سوادی در معتادان تزریقی کمتر از غیر تزریقی بود.(9)
خانی و وکیلی در مطالعه‌ای در سال 2001 برروی 346 مرد معتاد زندانی در زنجان ارتباط معنی‌داری بین سطح سواد و وضعیت شغلی با آلودگی به HIV,HCV,HBV پیدا نکردند ولی ارتباط محکمی بین سوء مصرف وریدی با دارو با سرولوژی مثبت HCV و HIV و خالکوبی با سرولوژی مثبت HBV و HIV وجود داشت. 37% این افراد تزریق هروئین و 12% از سوزن مشترک استفاده کرده بودند.(20)
رنجبر و همکارانش در فاصله سالهای 1375 تا 1381 کلیه معتادان تزریقی که با تشخیص بیماری عفونی در بخش عفونی بیمارستان سینا در همدان بستری شده بودند را مورد بررسی قرار دارند. تعداد کل بیماران 102 نفر بود که عفونتهای آنان در چند گروه شامل عفونتهای پوست و بافت نرم، عفونت استخوان ومفصل، اندوکاردیت، پنومونی، هپاتیت، ایدز و سپتی سمی تقسیم می‌شد. طیف سنی بیماران بین 65-16 سال متغیر و همگی مرد بودند. شایعترین عفونت‌ها شامل عفونت پوست و بافت نرم( 2/40 %)، هپاتیت و سپتی سمی هر کدام( 6/23 %) بود.
در بین انواع هپاتیت، هپاتیت B در 7/41% و هپاتیت C در 8/20 % بیشترین فراوانی را داشتند. مدت زمان بستری بین یک تا 25 روز متغیر بود. میزان مرگ و میر 6/17% بود که بیشترین علت منجر به فوت سپتی سمی 6/55% و پس از آن هپاتیت فولمینانت 4/33 % بود. 7/10% بیماران اقدام به خود درمانی کرده بودند . نتیجة درمان در 58% بهبودی کامل، در 6/19 % انتقال به بخش جراحی، 6/17% فوت، 9/2% ترخیص با میل شخصی و 98/0% نیز متواری شدند.(2)
روش تحقیق
مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی است که اطلاعات توسط فرم اطلاعاتی و مصاحبه با بیماران و ثبت بررسی‌های پاراکلینیکی و سیر بیماری آنان جمع‌آوری شده است. افراد تحت مطالعه بیماران معتاد تزریقی هستند که در بخشهای عفونی بیمارستانهای تابع دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی( بیمارستانهای لقمان، لبافی‌نژاد و بوعلی) در فاصلة خرداد 1381 الی دی 1382 بستری شده‌اند. ملاک تشخیص اعتیاد تزریقی اظهار خود بیمار و در مورد بیمارانی که به علت کاهش هوشیاری امکان ایجاد ارتباط با آنها نبوده است اظهار همراهان بیمار توأم با شواهد دال بر تزریق مادة مخدر بر روی بدن بیمار است. محدودیت سنی وجود نداشته است. اطلاعات اپیدمیولوژیک ، شرح حال و معاینه در فرم اطلاعات ثبت می‌گردید. سپس در طی زمان بستری و با حاضر شدن جواب اقدامات پاراکلینیک که متناسب با نوع بیماری لزوم انجام آنها وجود داشت نتایج مربوطه ثبت می شده است. اقدامات تشخیصی که جهت بیمار اندیکاسیون نداشته انجام نشده است. در نهایت نوع و تعداد آنتیبیوتیکهای مصرفی ، تشخیص نهایی ، عوارض احتمالی و سیر بیماری ثبت شده است.
تعداد افراد مورد نیاز جهت مطالعه بر اساس 5%= و 10%= d ، 96 مورد تعیین شده بود که در نهایت جهت 126 مورد بستری معتادان تزریقی فرم اطلاعاتی تکمیل گردید. با توجه به اینکه این مطالعه در سه بیمارستان لقمان، بوعلی، و لبافی‌نژاد در سه نقطه متفاوت تهران که مراجعه کنندگان آنها از طبقات مختلف اجتماعی و اقتصادی می‌باشند، انجام شده است ، جامعة تحت مطالعه می‌تواند تا حدودی نماینده کل جامعه IVDA بستری در تهران باشد. از آنجا که 4 بیمار مرد دوبار بستری شدند تعداد موارد بستری 126 مورد و افراد تحت مطالعه 122 نفر هستند. زمان مطالعه از خرداد 1381 تا دی 1382 میباشد. این 126 مورد کلیه موارد IVDA در بیمارستانهای فوق نمی‌باشد. معذلک انتخاب بیماران کاملاً اتفاقی و بر اساس حضور مجری تحقیق در بخش مربوطه بوده است.
اطلاعات بدست آمده توسط برنامة SPSS ویرایش 10 آنالیز شده است.
نتایج
نتایج بدست آمده در بررسی 126 مورد بستری بیماران معتاد تزریقی در بخشهای عفونی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در دو بخش یکبار به صورت کلی و سپس به صورت تفکیک جهت گروههای مختلف بیماری های عفونی ذکر می‌گردد.
1- نتایج کلی
1-1 خصوصیات اپیدمیولوژیک
متوسط سنی جمعیت تحت مطالعه 34 سال( جوانترین 18 ساله و مسن‌ترین 60 ساله بود) و بیشترین پراکندگی در حوالی 30 سال بود.
* جدول 1 : فراوانی گروههای مختلف سنی در 126 مورد بستری معتادان تزریقی در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
Age Frequency percent
≤20 3 2.4
21_30 44 35.2
31_40 49 39.2
41_50 26 20.8
51_60 3 2.4
Total 125 100.0
Missing 1
Total 126
از بین 126 مورد بستری معتاد تزریقی سه مورد زن( 40/2%) و 123 مورد مرد(6/97%) بودند. بیماران سابقه تزریق مواد مخدر را به مدت حداقل 15 روز و حداکثر 25 سال و بطور متوسط 8/5 سال می‌دادند. در جدول شمارة 2 فراوانی بیماران در سه گروه بر اساس مدت تزریق زیر یکسال، بین یک تا 5 سال و بالای 5 سال نشان داده شده است.
* جدول 2 : توزیع فراوانی دورة تزریق در 126 مورد بستری معتادان تزریقی در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
Duration Frequency Percent Cumulative Percent
≤1 year 28 29.5 29.5
1_5 year 34 35.8 65.3
>5 year 33 34.7 100.0
Total 95 100.0
از نظر مادة مخدر تزریقی عمده بیماران از هروئین استفاده می‌کردند، 9/92% سابقه مصرف هروئین را به تنهایی و 1/3 % توأم با اپیوم می‌دادند. تنها 4% بیماران از هروئین استفاده نمی‌کردند.
فراوانی استفاده از انواع مواد مخدر در نمودار شماره 1 مشخص شده است.
* نمودار یک: توزیع فراوانی انواع مواد مخدر تزریقی در 126 مورد بستری معتادان تزریقی در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد81 تا دی82
1/44% بیماران منحصراً در ناحیة کشاله ران و 6/36% در اندام فوقانی( ساعد، بازو، پشت دست) تزریق می‌کردند. درصدکمی از بیماران در یک زمان در دو محل متفاوت تزریق می‌کردند.
فراوانی تزریق درمناطق مختلف بدن در جدول شمارة 3 مشخص شده است.
* جدول 3 : فراوانی مناطق مختلف تزریق ماده مخدر در 126 مورد بستری معتادان تزریقی در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
LOCATION Frequency Percent
Groin 41 44.1
Upper Ext. 34 36.6
Groin & upper Ext. 6 6.5
Leg & upper Ext. 5 5.4
Scrotom 3 3.2
Leg 2 2.2
Groin & leg 1 1.1
Groin & scrotom 1 1.1
Total 93 100.0
بیماران دفعات تزریق روزانه را از یک بار تا 21 بار و بطور متوسط 3/3 بار در روز ذکر کردند. اکثراً بیماران کسانی هستند که روزانه دو بار تزریق مادة مخدر داشته‌اند. 81 نفر از بیماران( 5/83%) سابقه زندانی شدن را دادند. از این تعداد تنها 47 نفر حاضر شدنذ که به این سؤال که آیا در زندان تزریق مادة مخدر داشتند پاسخ دهند. 26 نفر( 3/55% از پاسخ دهندگان) تزریق یا خالکوبی در زندان داشته‌اند. 2/20% بیماران قبلاَ هم در بخش عفونی بستری شده بودند و 8/16% سابقه بیماری زمینه‌ای می‌دادند. 7/58% بیماران سابقه مصرف آنتی‌بیوتیک را قبل از بستری نمی‌دادند در حالیکه 8/34% با تجویز پزشک و 5/6% بدون تجویز پزشک قبل از بستری در بیمارستان از آنتی‌بیوتیک استفاده می‌کردند.
2-1- علائم و نشانه‌ها
بیشترین شکایت بیماران از تب( 8/75%) و پس از آن لرز(1/57%) بوده است. 11% از بیماران لرز تکان دهنده Shaking chills داشته‌اند. فراوانی علایم( شکایت بیمار) در جدول شماره 4 آورده شده است.
* جدول 4 : فراوانی علائم(Symptoms) در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
* سایر علایم از قبیل : بی اشتهایی ، کاهش وزن ، تورم مفصل و ...
از 1/71% بیماران درجه حرارت دهانی بالای دراولین ویزیت بدست آمد. پس از آن عفونت مشهود در پوست و بافت نرم و صداهای ریوی غیر طبیعی با فراوانی 3/36% و 36% به ترتیب بیشترین نکات غیر طبیعی در معاینه بیماران بودند. 2/19% بیماران کاهش هوشیاری داشتند.
در جدول شماره 5 فراوانی نشانه‌ها در معاینه اولیه بیمار ذکر شده است. همچنین در نمودار شماره 2 وضعیت هوشیاری بیماران در معاینه اولیه نشان داده شده است.
* جدول 5 : فراوانی نشانه‌ها(Signs ) در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
* نمودار 2 : وضعیت هوشیاری معتادان تزریقی در بدو بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
3-1- آزمایشات
در فرمول شمارش خونی نیمی از بیماران( 2/49%) لکوسیت در محدودة طبیعی( بین 4000 تا 10000 ) قرار داشت. 2/8 % بیماران لکوپنیک و 6/42% لکوسیتوز داشتند.
وضعیت WBC در جدول شمارة 6 مشخص شده است.
* جدول 6 : فراوانی لکوسیتوز، لکوپنی و شمارش طبیعی لکوسیت در معتادان تزریقی در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
WBC Frequency Percent
4000_10000 60 49.2
>10000 52 42.6
Total 122 100.0
تنها در 6 بیمار (5/5%) باندمی(Bandcell>10%) وجود داشت. سه بیمار باند سل بیشتر از 20% و دو بیمار باندسل بالای 30% داشتند.
پلاکت در 3/13% بیماران زیر 100000 بود.
در 42 نفر از بیماران تست VDRL انجام شد که همه موارد نتیجه منفی بود.
کشت خون در 61 بیمار انجام گردید. 2/90% موارد منفی و در 6 مورد(8/9%) مثبت بود. سایر کشتها( مایع آسیت، مایع پلور، ترشحات زخم، CSF و …) در 68 مورد انجام شده بود که در 15 مورد(1/22%) مثبت بود.
در مجموع عامل بیماریزا در 39 مورد(2/32% کل بیماران) مشخص شده است. جهت 88 بیمار آنالیز ادراری انجام گردید که در 32 مورد( 4/36)% غیر طبیعی( هماتوری، پیوری، پایروتئینوری) بود.
جهت 109 بیمار CXR انجام شده بود که در 41 مورد( 6/37%) غیر طبیعی بود.
در 92 بیمار در شروع بستری ESR اندازه‌گیری شده بود که نتایج در محدوده‌ای بین یک تا 130 ( ESR ساعت اول) و بطور متوسط 49 بود.بیشترین فراوانی را مقادیر حول و حوش 90 داشتند. پراکندگی ESR ساعت اول در نمودار شماره 3 و فراوانی مقادیر ESR در سه گروه زیر 50، بین 50 و 100 و بالای 100 در جدول شماره 7 مشخص شده است.
* نمودار 3: پراکندگی ESR ساعت اول در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
* جدول 7 : فراوانی مقادیر ESR ساعت اول در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
ESR Frequency Percent
51_100 41 44.6
>100 3 3.3
Total 92 100.0
بررسی سرولوژی HIV,HCV,HBV در همة بیماران انجام نشده است. در جدول شماره 8 موارد انجام شده و نتایج آن مشخص شده است.
جهت 51 نفر هیچکدام از آزمایشات مرتبط با HBV انجام نشده بود. در بین 71 نفر بقیه در 37 نفر حداقل یکی از مارکرهای HBSAb,HBSAg یا HBCAb مثبت بود. این بدان معنی است که حداقل 52% این افراد با HBV تماس داشته‌اند.
* جدول 8 : نتایج سرولوژی HCV,HBV و HIV در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
Test* Number of performed Number of positive Percent of positive
HBsAg 70 15 21.4
HBcAb 35 20 57.1
HBsAb 19 12 63.2
Anti HCV** 39 32 82.1
HIVserology*** 56 20 35.7
* Repeated case is eliminated.
** Elisa: 3rd generation
*** Elisa & Western blot positive
در بین 32 نفری که HCV Elisa مثبت داشتند جهت هفت نفر تست RIBA نیز انجام شد که همگی مثبت بود.
4-1 آنتیبیوتیکهای مصرفی
جهت بیماران از صفر تا 11 آنتی‌بیوتیک تجویز گردید. به طور متوسط هر بیمار 9/3 آنتی‌بیوتیک دریافت کرده است. بیشتر بیماران کسانی بودند که سه آنتی بیوتیک دریافت کرده بودند. جهت 20% بیماران بالای پنج آنتی‌بیوتیک و 32% بالای چهار آنتی‌بیوتیک تجویز شده بود. فراوانی تعداد آنتیبیوتیکهای تجویز شده در نمودار شماره چهار نشان داده شده است. فراوانترین آنتی‌بیوتیکها به ترتیب سفتریاکسون (51%)، کلیدامایسن (46%)، جنتامایسین(41%)، سفازولین(36%)، مترونیدازول(31%) و وانکومایسین (24%) بودند 13% بیماران داروهای آنتی TB دریافت کرده بودند.
6 نفر لامیوودین، 5 نفر زایدوودین، یک نفر ایندیناویر، 3 نفر نفلیناویر، و یک نفر اینترفرون دریافت کردند. جهت 5% بیماران( 6 نفر) ضد قارچ سیستمیک (آمفویافلوکونازول) و 2 نفر آسیکلوویر وریدی تجویز شد.
* نمودار 4 : فراوانی تعداد آنتیبیوتیکهای تجویز شده در بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
5-1 Complication ( عوارض و مداخلات)
62% بیماران در طی زمان بستری دچار عارضه خاصی نشدند و نیاز به مداخلات جراحی نیز نداشتند در حالیکه 6/20% بیماران دچار عوارض و در مورد 8/23% مداخلات جراحی انجام شد.
6-1 مدت بستری و سیر بیماری
محدودة مدت زمان بستری بین یک تا 54 روز و بطور متوسط 14 روز جهت هر بیمار بود، 3/57% بیماران با بهبودی از بخش عفونی مرخص شدند و 22 بیمار (7/17%) فوت کردند. 10 بیمار به بخشهای دیگر( عمدتاَ بخش جراحی) ارجاع شدند. 21 بیمار با رضایت شخصی و یا بدون اطلاع بیمارستان را ترک کردند. در نمودار شماره 5 این موارد مشخص شده است.
نمودار 5 : Out come بیماران معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
7-1- تشخیص نهایی
شایعترین گروههای بیماریهای عفونی تشخیص داده شده به ترتیب1) عفونت پوست و بافت نرم 2) عفونتهای ریوی و TB ریه و 3) هپاتیت بود. در مورد 11% بیماران علل غیر عفونی نیز دخیل بود و 3% بیماران فقط بیماری غیر عفونی داشتند. 5% از کل بیماران در مرحلة سندرم ایدز قرار داشتند. جدول شماره 9 فراوانی بیماریهای مختلف در 126 معتاد تزریقی بستری در بخشهای عفونی را نشان می‌دهد.
شایعترین عفونت‌ها به ترتیب 1) آبسه بافت نرم 2) پنومونی( غیر از TB ) و 3) سلولیت بود . در جدول شماره 10 فراوانی انواع بیماریهای عفونی نشان داده شده است.
* جدول 9 : فراوانی بیماریهای مختلف در 126مورد بستری در معتادان تزریقی در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
درصد از بیماران عفونی** درصد از کل بیماران* فراوانی گروههای مختلف بیماریهای عفونی
33 30 38 عفونت پوست و بافت نرم
8 7 10 عفونت استخوان و مفصل
7 6 8 عفونت عروق وآندوکاردیت
30 27 34 عفونت ریه وسل ریه
12 11 14 هپاتیت
3 2 3 عفونت داخل شکمی
3 2 3 عفونت سیستم اعصاب مرکزی
4 3 5 سپسیس با منشاء نامشخص
6 5 7 ایدز
4 3 5 سایر بیماریهای عفونی
- 11 14 علل غیر عفونی ***
- 7 9 نامشخص
126 مورد بستری در بخش عفونی *
** 113موردی که مشخصا بیماری عفونی داشتند.
*** در4مورد (3% کل موارد بستری) فقط بیماری غیر عفونی یافت شد.
در بین علل غیر عفونی 9 بیمار DVT ثابت شده با داپلر و 4 بیمار DVT محتمل داشتند که جهت آنها به علت عدم همکاری بیمار داپلر انجام نشد ولی به درمان با هپارین پاسخ دادند. این دو گروه جمعاً 93% موارد علل غیر عفونی را شامل می‌شدند.
2- نتایج به صورت انواع بیماریهای عفونی:
در جداول شماره 11 و 12 فراوانی علایم و نشانه‌ها در هر گروه بیماری عفونی مشخص شده است. بیشترین شیوع تب در عفونتهای CNS و کمترین شیوع آن در موارد هپاتیت بود. کاهش هوشیاری بیشتر در عفونتهای CNS و پس از آن در عفونتهای ریوی وجود داشت. شایعترین علل تب به ترتیب عفونت ریوی( 31% کل بیماران تب‌دار)، عفونت جلدی و بافت نرم(30%) و علل غیر عفونی(14%) بود.
* جدول 10 : فراوانی انواع عفونت‌ها در معتادان تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
درصد از بیماران عفونی** درصد ازگروه فراوانی نوع بیماری *
عفونتهای پوست و بافت نرم
15 44 17 سلولیت
18 55 21 آبسه
2 7 3 زخم عفونی
8/0 2 1 فاشئیت نکروزان
0 0 0 گاز گانگرن
2 5 2 آبله مرغان
عفونت استخوان ومفصل
2 30 3 استئومیلیت
4 50 5 ارتریت
2 20 2 بورسیت
عفونتهای عروقی و آندوکاردیت
4 62 5 آندوکاردیت عفونی
2 38 3 سودوآنوریسم عفونی
عفونتهای ریه
(6/17)18 60 20 پنومونی(به جز سل)
8 27 9 سل
8 27 9 پلورزی
3 12 4 آبسه ریه
هپاتیت
8 71 10 هپاتیت حاد
4 29 4 هپاتیت مزمن
عفونتهای داخل شکم
8/0 25 1 آبسه کبدی
8/0 25 1 آبسه طحالی
8/0 25 1 آبسه پاراورتبرال
8/0 25 1 پریتونئیت
عفونتهای سیستم مرکزی اعصاب
2 66 2 مننژیت عفونی
8/0 33 1 آبسه مغزی
0 0 0 آبسه اپیدورال و ساب دورال
سپسیس با منشاء نا مشخص
2 40 2 ژرم مشخص
8/0 60 3 ژرم نا مشخص
* سایر علل عفونی: 2 مورد سینوزیت مزمن، یک مورد بروسلوزیس(ثابت شده با افزایش تیتر 4 برابر) ، 1 مورد عفونت
ادراری و یک مورد جهت بیوپسی کبد. ** 113موردی که مشخصا بیماری عفونی داشتند.
* جدول 11 : فراوانی علایم(Symptoms ) بر اساس گروههای مختلف بیماریهای عفونی درمعتادان تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا
دی82
AIDS CNS شکمی هپاتیت ریوی اندوکاردیت وعروقی استخوان و مفصل پوست و بافت نرم شکایت بیمار*
71 67 100 57 88 75 90 71 ** تب
(29)71 (0)33 (0)33 (33)33 (0)43 (15)60 (13)63 (22)78 (6) 59 لرز***
14 67 0 7 27 13 10 3 کاهش هوشیاری
57 0 33 7 73 25 0 11 تنگی نفس
57 67 67 7 74 25 0 20 سرفه
57 67 67 7 73 13 0 11 خلط
0 0 0 0 12 0 0 0 هموپتزی
29 33 33 79 18 13 0 6 استفراغ
57 0 33 0 24 25 0 6 اسها ل
0 0 0 7 6 0 0 6 علایم ادراری
0 0 0 7 3 38 20 50 عفونت محل تزریق
57 33 0 43 47 75 60 42 سایر شکایات****
Symptoms * ** کلیه اعداد بر حسب در صد میباشد.
*** اعداد در پرانتز درصد لرز تکان دهنده در هر گروه می باشد . **** مانند بی اشتهایی ، کاهش وزن ،تورم مفصل و...
جدول 12 : فراوانی نشانه‌ها(Signs ) بر اساس گروههای مختلف بیماریهای عفونی در معتادان تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
AIDS CNS شکمی هپاتیت ریوی اندوکاردیت وعروقی استخوان و مفصل پوست و بافت نرم نشانه ها*
67 100 67 54 84 62 78 71** ( OT>37.2)تب
14 0 33 8 9 13 0 6 ***BP ا فت شدید
14 67 0 7 30 25 10 3 کاهش هوشیاری
0 67 33 0 9 0 0 3 علائم مننژه
0 0 0 0 12 50 10 8 سوفل قلبی
57 33 67 14 88 25 10 11 صدای غیر طبیعی ریه
0 0 0 79 6 0 0 0 زردی
29 0 0 7 6 0 0 3 راش جلدی
14 0 33 7 3 37 50 97 عفونت بافت نرم
0 0 0 0 0 0 70 8 درگیری مفصلی
71 0 67 50 24 50 40 14 سایر نشانه ها****
Signs *
** کلیه اعداد بر حسب در صد میباشد.
*** فشار خون سیستولیک زیر 100 در بدو ورود
**** سایر نشانه ها از قبیل ادم، ارگانومگالی، کاشکسی و ....
در جدول شماره 13 یافته‌های پاراکلینیک در گروههای مختلف بیماریهای عفونی ذکر شده است.
* جدول 13 : فراوانی یافته‌های پاراکلینیک در گروه های مختلف بیماری های عفونی در معتادان تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا
دی 82
AIDS CNS شکمی هپاتیت ریوی اندوکاردیت وعروقی استخوان و مفصل پوست و بافت نرم یافته آزمایشگاهی*
17 0 0 73 20 0 20 ****12 ** HBsAg
100 100? 100 86 92 50 60 88 ** Anti HCV
100 0? 50 13 67 40 17 36 **HIV serology
0 0 0 0 11 40 0 8 Blood Culture
17 100 0 0 23 0 43 20 Other culture
86 100 67 57 36 25 30 19 Known Pathogen
71 67 100 36 61 75 40 61 ***Abnormal WBC
0 0 0 0 10 14 0 7 Bandemia
14 33 33 21 10 0 0 9 PLT100 100 100 0 54 67 71 53 ESR>50
17 0 50 50 32 33 22 44 PT>15
40 100 33 33 33 80 57 30 Abnormal U/A
80 33 33 0 100 40 0 9 Abnormal CXR
* موارد مثبت یا غیر طبیعی
** موارد تکراری یک بار محسوب شده است.
*** لکوسیتوز یا لکوپنی
**** کلیه اعداد بر حسب در صد می باشد.
فقط در یک مورد چک شده و قابل تعمیم نیست. ?
بیشترین موارد Complication در مبتلایان به عفونتهای عروقی و آندوکاردیت و سپس در گروه ایدز میباشد. ضمناً بیشتر مداخلات جراحی نیز به نسبت در گروه آندوکاردیت و عفونتهای عروقی میباشد. بیماران ایدزی نسبت به سایر بیماران مدت زمان بیشتری در بیمارستان بستری بوده و تعداد آنتی‌بیوتیک بیشتری دریافت کرده‌اند. بیشترین مرگ و میر در عفونتهای CNS و آندوکاردیت رخ داده است.
در جدول شماره 14، 15 و 16 سیر بیماری و متوسط آنتی‌بیوتیک دریافتی هر گروه بیماری عفونی مشخص شده است.
* جدول 14 : عوارض و متوسط مرگ و میر در گروههای مختلف بیماریهای عفونی در معتادان تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا
دی 82
AIDS CNS شکمی هپاتیت ریوی اندوکاردیت وعروقی استخوان و مفصل پوست و بافت نرم
57 33 67 29 44 88 30 * 56 عوارض کل
طبی
مداخله جراحی
43 33 33 21 29 50 0 14
28 33 67 7 24 75 30 39
14 100 33 21 30 37 0 6 متوسط مرگ و میر
* کلیه اعداد در صد از گروه بیماری می باشند.
* جدول 15 : متوسط زمان بستری در گروههای مختلف بیماریهای عفونی در معتادان تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا دی 82
AIDS CNS شکمی هپاتیت ریوی اندوکاردیت وعروقی استخوان و مفصل پوست و بافت نرم
27 18 17 14 17 13 19 * 12 متوسط زمان بستری
* کلیه اعداد برحسب روزمی باشند.
* جدول 16 : متوسط آنتیبیوتیکهای دریافتی در گروههای مختلف بیماریهای عفونی در معتادان تزریقی بستری در بخشهای عفونی دانشگاه شهید بهشتی از خرداد 81 تا
دی 82
AIDS CNS شکمی هپاتیت ریوی اندوکاردیت وعروقی استخوان و مفصل پوست و بافت نرم
7 4 6 1 6 5 4 * 4 متوسط آنتی بیوتیک دریافتی
* عدد آنتی بیوتیک به ازای هر بیمار
1-2- عفونتهای جلدی و بافت نرم
همة کسانیکه عفونت جلدی و بافت نرم داشته‌اند هروئین تزریق می‌کردند شکایات و علائم بیماران در جداول 11 و 12 ذکر شده است. 36% بیماران این گروه HIV مثبت بودند . در 19% موارد پاتوژن مشخص شد و تنها در 8% کل موارد کشت خون مثبت بود. 61% بیماران لکوسیتوز یا لکوپنی و 53%، ESR بالای 50 در ساعت اول داشتند.
یک مورد فاشئیست نکروزان وجود داشت که در کشت خون استرپ آلفا همولیتیک رشد کرد. بیمار پس از explore کردن ضایعه و مشخص شدن درگیری فاشیای عمقی در اتاق عمل فوت نمود. عضله درگیر نبود.
2-2- عفونتهای استخوان و مفاصل
دو مورد استئومیلیت حاد و یک مورد استئومیلیت مزمن با فیستول و ترشح چرکی وجود داشت. هر سه بیمار HIV مثبت بودند . هر دو مورد حاد در ساعد و مورد مزمن در فمور بود. از ترشح فیستول کلبسیلا MDR و پروتئوس رشد کرد .1
5 مورد آرتریت وجود داشت که یکی از موارد مزمن بود و تنها در یکی از موارد حاد ژرم مشخص شد. آرتریت مزمن در مفصل زانو و با 27000 عدد WBC با نوتروفیل 90% دیده می‌شد . اسمیر و کشت از نظر باکتری ، قارچ ، و مایکوباکتریوم منفی و بیوپسی سینوویوم غیر اختصاصی بود ولی بیمار به درمان Anti TB پاسخ داد. در یک مورد آرتریت حاد در اسمیر مایع سینوویال کوکسی gr مثبت دیده می‌شد. در دو مورد آرتریت زانو و دو مورد مچ پا درگیر بود.
دو مورد نیز بورسیت عفونی در ناحیة پره‌پاتلار وجود داشت که در یک مورد که در اتاق عمل تخلیه شد از کشت محتویات آن استاف کواگولاز منفی مقاوم به متی‌سیلین به دست آمد.
3-2- عفونتهای ریوی و فضای جنب
در 8 بیمار سل ریوی یافت شد که به جز یکی همگی تب‌دار و سرفه خلط‌دار داشتند. تنها در یک مورد از این بیماران ESR بالای 100 بود. از 6 بیمار مبتلا به سل ریوی که در آن HIV چک شد چهار مورد مثبت بود. یک مورد درمان CAT-II و بقیه موارد درمان CAT-I دریافت کردند . تنها یک بیمار فوت کرد.
4 مورد آبسه ریه وجود داشت. دو مورد HIV منفی و یک مورد HIV مثبت و بود، در یک مورد وضعیت HIV مشخص نشد. مورد اخیر همزمان آبسه مغز و ریه و کبد را تواماَ داشت و در اسمیر و کشت خلط و ادرار کاندیدا رشد کرد ولی کشت خون منفی بود. بیمار فوت کرد. در یک مورد از بیماران HIV منفی از کشت خون استرپ آلفا – همولتیک گروه A بدست آمد این بیمار افیوژن‌فضای پلور نیز داشت. در دو مورد دیگر ژرم درگیر مشخص نشد. از چهار مورد فوق یک نفر جهت درمان جراحی ارجاع شد.
فرمت این مقاله به صورت Word و با قابلیت ویرایش میباشد
تعداد صفحات این مقاله 80 صفحه
پس از پرداخت ، میتوانید مقاله را به صورت انلاین دانلود کنید
